肝血管瘤何时保守？何时手术？你去问不同的医生可能会给出截然不同的结论，尤其是 5~10 cm 的血管瘤，有的专家认为需要手术干预，有的则认为可以继续观察保守。血管瘤的本质是良性疾病，预后很好，但是血管瘤最大的风险是随着血管瘤不断增大，有自发破裂的风险。而谁也不知道血管瘤到底多大、什么时候才会自发破裂？临床工作以来见过不少肝癌破裂出血，但是至今尚未见过肝血管瘤破裂出血。所以想和大家探讨下多大的肝血管瘤可以保守？多大的血管瘤需要手术？肝血管瘤是最为常见的肝脏间叶组织良性肿瘤，是一种扩大的先天性血管畸形或错构瘤。患病率为 0.4%~20%，通常是单发的，病灶为数毫米至 20 cm 以上，大多数瘤体较小 (<5 cm)。大于 5 cm 者被称为巨大血管瘤。大多数肝血管瘤患者没有症状，预后很好；一般来说成年人 4 cm 以下血管瘤很少引起临床症状，血管瘤较大的患者可能出现症状，最常见的是腹痛和右上腹不适或满胀感。巨大血管瘤，尤其是儿童时期巨大血管瘤可能出现高输出量性心力衰竭和甲状腺功能减退症表现。肝血管瘤的自然病程尚未完全了解，大多数的血管瘤不会增大或出现并发症。在一项纳入 47 例患者 (68 个血管瘤) 的研究中，对血管瘤进展随访了 1~6 年，结果显示，56 个血管瘤 (82%) 大小未发生改变、3 个病灶消失、7 个病灶已变得不太明显、1 个病灶变小，仅 1 个病灶增大 [1]。在另一项纳入 150 个血管瘤 (平均大小 3.2 cm) 的病例系列研究中，对这些血管瘤进行了至少 2 次影像学检查，间隔时间至少为 1 年，发现平均年体积生长率为 3%，39% 的病变体积至少增大 5%[2]。较大的病变更可能在随访过程中生长。在基线小于 3 cm 的 112 个病变中，有 46 个 (41%) 病变生长 5% 或以上，而在 16 个大于等于 5 cm 的病变中，有 9 个 (56%) 病变生长 5% 或以上。自发性破裂是血管瘤的潜在风险，血管瘤介入或者手术干预的目的一是解除临床症状，二是预防性切除、预防自发破裂引起的生命危险。血管瘤破裂常常发生于肝脏外周的大血管瘤，但对巨大血管瘤 (瘤体大小 >5 cm) 的随访显示，即使是这些血管瘤也极少增大或破裂，腹部钝挫伤后海绵状血管瘤创伤性破裂也很罕见，但肝活检或细针抽吸活检后会出现医源性破裂或瘤内出血，因此临床医生大多不愿意对确诊或疑似的血管瘤患者进行此类检查。肝血管瘤大部分无临床症状，诊断主要依靠 B 超、CT 或 MRI 等影像学检查。超声检查通常表现为边界清楚的、均匀、高回声肿块。对于 6 cm 以下的病变，80% 左右的患者通过超声即可得到很明确的诊断。增强 CT 和增强 MRI 诊断肝血管瘤特异性更高，特征性表现为「快进慢出」、「早出晚归」，即动脉期强化明显、静脉期消退不明显甚至可以进一步强化，这与肝癌的「快进快出」、「早出早归」不同。MRI 诊断肝血管瘤的敏感性约为 90%，特异性为 91%~99%，典型的 MRI 表现为边界清楚光滑的匀质肿块，T1 加权像为低信号强度，T2 加权像为高信号。
肝血管瘤诊疗流程（个人经验仅供参考）：
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对于无症状的患者，尤其是那些病变小于 5 cm 的患者，可进行安抚和观察。瘤体大于 5 cm 的患者尤其是肝被膜下病变，可以采用确诊时效果最好的成像方式（CT 或 MRI）半年或者一年随访一次，如果病灶的大小没有变化、没有症状，则出血风险很低，没有必要行预防性手术切除。若患者存在疼痛或症状，则提示肿瘤可能压迫邻近结构，应考虑干预治疗。非手术疗法包括肝动脉栓塞术、放疗及重组人干扰素 α2a。动脉栓塞术用于控制急性出血、处理症状，也可用在手术切除前以缩小血管瘤。然而，这种方法可能会并发脓肿形成，尚缺乏长期有效性的证据。放疗很少作为一线治疗，通常仅用于治疗血管瘤-血小板减少性紫癜综合征相关的儿童期血管瘤。重组人干扰素 α2a 已用于治疗婴儿中危及生命的肝外血管瘤，但治疗成功率不一。目前有 4 种外科手术方法可用于治疗肝血管瘤：肝切除、剜除术、肝动脉结扎术及肝脏移植。具体手术方式根据血管瘤大小、位置、病人基础情况及手术者经验综合决定。
参考文献
1 Gibney RG, Hendin AP, Cooperberg PL. Sonographically detected hepatic hemangiomas: absence of change over time. AJR Am J Roentgenol 1987; 149:953.
2 Hasan HY, Hinshaw JL, Borman EJ, et al. Assessing normal growth of hepatic hemangiomas during long-term follow-up. JAMA Surg 2014; 149:1266.
排版：张洁
