文献170424期 | 神经松动术对腰椎间盘突出症坐骨神经痛的疗效
前言
腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation, LDH)是因椎间盘退变，纤维环撕裂，髓核向后突出压迫脊髓、神经根或马尾神经所出现的综合征，临床表现主要是腰痛和放射性下肢痛。坐骨神经痛的疼痛部位多为臀部大腿后侧、小腿后外侧和足外侧。本文旨在探讨神经松动术(nerve mobilization)治疗腰椎间盘突出症坐骨神经痛的作用。
一般资料
选择 2010 年 6 月~2011 年 6 月在本院住院进行治疗的腰椎间盘突出症患者46例，经CT和/或MRI检查及临床确诊，符合中国康复医学诊疗规范中关于腰椎间盘突出症诊断标准。
纳入标准：①临床症状伴有坐骨神经痛；②年龄45~65岁；③病程0.5~3年；④生命体征稳定，无肢体及智力缺陷，能积极配合治疗；⑤患者及其家属愿意配合运动训练及其他治疗，均签署知情同意书。
排除标准：①严重的心、肺、肾、肝系统疾病；②除腰椎间盘突出症以外影响腰部及下肢运动感觉功能的其他神经、肌肉、骨骼系统疾病。将其分为治疗组(n=23)和对照组(n=23)，两组患者一般资料无显著性差异(P>0.05)。见表1。
方法
两组患者均采用常规康复治疗方法：①牵引，20min/次，1次/ d；②低频电刺激，20 min/次，1次/ d。治疗组在常规康复治疗的基础上，增加下肢神经松动术， 20 min/次，1次/ d。共治疗1个月。
进行神经松动技术时，首先对相应神经进行评估，找出疼痛的位置；根据位置不同，选择近端关节活动或远端关节活动。手法治疗时一次只能对一个关节进行被动活动，进行手法操作时，需要时刻对患者疼痛的位置进行评估，找到神经张力最大的点，通常在神经张力最大的点患者会主诉疼痛。针对该类患者的特殊病情，我们对腰椎神经根和坐骨神经及其分支采用神经松动术中的 Straight Leg Raising 试验技术(SLR)。
SLR1：患者仰卧位，治疗师将患者患侧髋关节屈曲并内收、膝关节伸直、踝关节背屈，缓慢地将该侧下肢抬起，在神经张力最大的点，对坐骨神经和胫神经交替进行牵伸和放松。
SLR2：患者仰卧位，治疗师将患者患侧髋关节屈曲、膝关节伸直、踝关节背屈、足外翻、足趾背屈，缓慢地将该侧下肢抬起，在神经张力最大的点，对胫神经交替进行牵伸和放松。
SLR3：患者仰卧位，治疗师将患者患侧髋关节屈曲、膝关节伸直、踝关节背屈、足内翻，缓慢将该侧下肢抬起，在神经张力最大的点，对腓肠神经交替进行牵伸和放松。
SLR4：患者仰卧位，治疗师将患者患侧髋关节屈曲并内旋、膝关节伸直、踝关节趾屈、足内翻，缓慢地将该侧下肢抬起，在神经张力最大的点，对腓总神经交替进行牵伸和放松。
SLR5：患者仰卧位，治疗师将患者患侧髋关节屈曲、膝关节伸直、踝关节背屈，缓慢地将该侧下肢抬起，在神经张力最大的点，对腰椎节段神经根交替进行牵伸和放松。
需要注意的是，通常进行神经松动技术时，SLR髋关节屈曲角度不超过 70°，且不宜做持续牵伸。
结果
治疗前两组 VAS 评分和 JOA 评分无显著性差异(P>0.05)。 治 疗 后 治 疗 组 VAS 评 分 显 著 降 低 (P<0.001)，且显著低于对照组(P<0.001)；两组 JOA 评分均显著增加(P<0.001)，治疗组JOA评分显著高于对照组(P<0.001)。见表2。
讨论
腰椎间盘突出症中以 L4- 5、L5~S1间隙发病率最高，约占 90%~96%，故腰椎间盘突出症患者下肢疼痛以坐骨神经痛最为常见。典型的坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿后外侧直到足部的放射痛。在临床上我们使用牵引和电疗等常规康复训练，结合腰椎神经根和坐骨神经及其分支松动术，对改善此类患者坐骨神经痛的治疗取得明显的疗效。
腰椎间盘突出症所致的坐骨神经痛的发病机制与神经根受到机械性压迫、化学性炎症刺激和突出的椎间盘自身免疫反应等因素密切相关由于很多腰椎间盘突出症患者在疾病早期没有进行很好的治疗与休息，导致疾病的反复发作甚至加重，其臀部及下肢疼痛的组织会发生一系列的改变，如臀部及下肢肢体血液循环不畅、局部肌肉供血不足、运动技巧水平下降、交感神经活动性增高、肌肉肌张力增高等同时神经动力学认为人体的肌肉、关节复合体及其结缔组织、血管和器官，都是神经系统的靶组织。
靶组织会因为神经系统出现损伤而受累，同时神经系统又会因为这些靶组织的异常而出现功能障碍，因为神经系统的恢复需要其活动性和适应性延长由于神经根受压，导致患者坐骨神经张力的增高和持续的交感性疼痛，患者表现出下肢动作刻板，下肢有膝关节屈曲和踝关节跖屈倾向，下肢腘绳肌和小腿三头肌的肌张力明显增高。
神经系统生理特点：①神经系统是连续性的；②神经自身也由相应的神经支配；③神经有其血管供应，且血管进入神经各层次的走行路径为纵—横—纵。通过下肢神经松动术可以有效缓解坐骨神经高张力，改善神经系统的活动性和适应性延长，恢复其基本生理功能，进一步促进神经系统靶组织的修复。同时由于靶组织的功能修复，对神经系统自身的修复起到积极的作用。
神经松动术是针对由神经组织导致的疼痛进行治疗的一种物理治疗手法技术，它依据神经系统的解剖结构，利用肢体的运动，在神经外周的软组织中进行滑动、延展、加压、张力变化，改善神经系统间的微循环、轴向传输和脉冲频率等。神经松动技术强调的是关节位置的控制与操作手法，过强的牵张力、过快的频率可能会导致神经的损伤。神经松动术手法为交替进行牵伸和放松，以改善纵—横—纵走行的神经血管。神经松动的形式为滑动松动和张力松动：滑动松动技术特点是单向滑动(头向尾侧或尾向头侧)，适用于神经系统疾病急性期；张力性松动技术特点是双向牵伸，内部张力作用明显，适用于神经系统疾病慢性期。国外研究表明，神经松动术对降低因外周神经受压引起的神经疼痛有着明显的疗效。
结论
常规的牵引和电疗能够减轻腰椎间盘突出部位的炎症反应，促进炎症反应的修复。下肢神经松动术训练能够有效简便地松动患者腰椎神经根和坐骨神经及其分支，降低神经张力，恢复其活动性和适应性延长，缓解患者的坐骨神经痛。通过两组比较，可以看出神经松动术对于改善腰椎间盘突出患者的坐骨神经痛有着明显的疗效。
文献来源与作者信息
中国康复理论与实践2013年8月第19卷第8期
作者：施加加，刘尊武等