王若光教授专题之［出生缺陷］（21）Dandy–Walker综合征
Dandy–Walker综合征又称Dandy–Walker畸形、第四脑室孔闭塞综合征、非交通性脑积水，表现为一系列颅后窝的异常，包括第四脑室及小脑延髓池扩张，小脑蚓部全部缺失或部分缺失，部分患者存在侧脑室扩张。其相关异常包括变异型Dandy-Walker和单纯小脑延髓池扩张。本病的发病率约为1/30000，是4%-12%胎儿脑积水的原因。
病因
Dandy–Walker畸形的病因是多样化和非特异性的，包括隐性遗传综合征如Meckel-Gruber综合征和Walker-Warburg综合征，以及染色体异常如13-三体综合征、18-三体综合征等，也可以是某些致畸因素如酒精、糖尿病、风疹病毒、巨细胞病毒等所致。
病理
第四脑室中间孔或侧孔被先天性纤维网、纤维带或囊肿所闭塞，枕大池被先天性脑脊膜膨出、小脑异位或脑膜感染粘连所阻塞，以及颅后窝中线肿瘤可造成程度不同的脑积水。第四脑室的囊性扩张，向后突入小脑延髓池，形成一个增大的小脑延髓池。另一方面向上压迫小脑蚓部，造成小脑蚓部完全或部分缺失，其中部分缺失者以下蚓部缺失为多见。同时由于脑脊液通路受阻，有不同程度的侧脑室扩张。目前部分学者研究发现，部分Dandy–Walker畸形患儿在解剖上没有发现第四脑室正中孔或侧孔的闭锁，所以提出导致该异常的原因在于侧脑室和第三脑室产生的脑脊液与第四脑室的脑脊液通路之间相对的失平衡引起。也有学者认为是第四脑室的顶在形成过程中的异常所致。
Dandy–Walker畸形可能是一组中线结构缺陷，由于在这些中线结构异常中，约18%的病例合并Dandy–Walker畸形。所以，有人认为应该将其归类于全前脑、胼胝体缺失等中线结构异常。
分型
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临床表现
Dandy-Walker畸形虽然有时产前并未见有脑积水，但是产后常可出现程度不一的脑积水，多于生后六个月内出现脑积水症状和颅压增高症状，亦可伴有小脑症状和颅神经麻痹症状。后天梗阻性多见于颅后窝肿瘤，表现为进行性颅压增高症状、小脑症状和颅神经损害症状。CT可见第四脑室以上脑室系统对称性扩大、脑水肿和颅后窝占位征象。
典型的Dandy–Walker畸形主要临床表现有：脑积水、颅压增高、小脑性共济失调、神经麻痹、智力低下、头部不能竖起、坐立困难、痉挛性脑瘫、癫痫发作。严重者可出现痉挛状态、双侧病理征阳性，还可因压迫延髓呼吸中枢导致呼吸衰竭而死亡。
变异型和小脑延髓池增大，临床表现并不明确，如不合并有其他畸形，一般预后良好。
超声表现
1、 第四脑室扩张
第四脑室是延髓、脑桥、小脑之间的腔隙，向上与中脑导水管相通，向下经正中孔和两侧孔与蛛网膜下腔相通。在颅脑的斜切面上，小脑前方可显示一菱形的第四脑室，此时可测量第四脑室宽度。有研究显示，第四脑室在孕中期显示最清晰，平均前后径约3.5 ±1.3mm，平均宽度为3.9±1.7mm。另有研究认为在孕早期单独存在第四脑室扩张可能是一种良性、暂时性现象，而孕晚期仍然存在的扩张并非正常。
2、 小脑蚓部缺失
小脑蚓部为连接两小脑半球的回声偏高结构，如蚓部未显示，小脑半球分开，则超声诊断小脑蚓部缺失明确，但小脑蚓部较小，超声无法分开上下蚓部，因此诊断小脑蚓部部分缺失或下蚓部缺失较困难。
3、 小脑延髓池扩张
在胎儿头颅斜切面上，测量小脑蚓部至颅骨内侧缘之间的距离，大于10mm即为小脑延髓池扩张，单纯的小脑延髓池扩张，绝大部分为一正常变异，仅小部分与染色体异常有关。
4、 侧脑室扩张
部分患者可见侧脑室扩张。
5、合并异常
50%～70%的Dandy–Walker畸形患者合并其他异常，常见的有：胼胝体缺失、全前脑、脑膨出、多囊肾、唇腭裂、心脏畸形（心内膜垫缺损）等。染色体异常包括13、18-三体和Turner综合征。有学者研究表明，存在小脑蚓部部分缺失但不合并侧脑室扩张的患者，染色体异常的可能性较高，不合并其他异常的患者染色体异常的可能性较低。
产前诊断
迄今为止，诊断胎儿后颅窝增大和Dandy-Walker变异的标准尚未明确建立。当后颅窝大于10mm时，可疑后颅窝增大。当发现第四脑室和后颅窝有窄窄的交通时，可疑Dandy-Walker变异。
在早孕期及中孕早期做阴道超声检查（尤其是阴道四维彩超），使Dandy–Walker畸形的诊断率获得大大提高。虽然有报道称妊娠13-15周就可发现本病异常声像图表现，但由于16周前正常胎儿也能观察到后颅窝池与第四脑室相通的现象，直至妊娠16周后这条通道才被渐渐发育的小脑蚓部所充填而变窄、消失。所以，16周前诊断本病需十分慎重，建议18周或更晚时进行复查。即使是在中孕和晚孕时，扫描的角度太过倾斜也会造成后颅窝过大甚至蚓部缺损的假象。除了后颅窝及侧脑室异常改变外，约50%-68%的病例还合并有其他部位的中枢神经系统异常和中枢神经系统以外的异常改变。这些异常包括：胼胝体缺失、脂肪瘤、中脑导水管狭窄、小头畸形、脑膨出、非特异性脑回畸形、多囊肾、心脏室间隔缺损、面部畸形和多指趾等。
典型的Dandy-Walker由于异常明显，诊断不难，基于目前的证据和经验，产前超声表现有：
（1）完全性或部分性小脑蚓部缺失；
（2）第四脑室扩张及后颅窝囊肿，且两者互相贯通，后颅窝池大于等于10mm；
（3）双小脑半球分开；
（4）侧脑室扩张：产前约有20%的患儿有侧脑室扩张（>10mm），产后脑积水进行性加重，一岁前78%的病例有脑积水。脑积水的严重程度与后颅窝囊肿的大小、蚓部缺失的多少不一定成正比。后颅窝囊肿可大可小，较大的后颅窝囊肿可将小脑推向小脑幕，小脑幕抬高，双小脑半球极度分开。小脑蚓部部分缺失者多表现为下蚓部缺失，作小脑上部横切时仍可见有部分蚓部回声显示。
对于变异型或一些不典型，甚至一些产前症状不明显，而产后才会表现相关症状的病例，诊断并不容易。日常工作中我们遇到的典型Dandy-Walker并不多，大部分都是相对较小的异常，尤其是小脑蚓部部分缺失的诊断无明确标准，假阳性率和假阴性率都很高，因此变异型的Dandy-Walker产前诊断困难，应谨慎。
鉴别诊断
在正常的中晚孕胎儿，一个不正确的切面可造成小脑蚓部缺失、小脑延髓池扩张的假象，因此一定要注意检查切面是否过斜，造成假阳性。主要与其他非交通性脑积水鉴别。
1、 先天发育异常（congenital aplasia）
包括第四脑室中孔或侧孔闭塞或第四脑室内囊肿形成。此症脑积水征象多于婴幼儿期即可出现，表现为头颅进行性增大，囟门晚闭或扩大，骨缝分离，患者表现为哭闹、烦躁不安，甚至惊厥抽搐等。单从CT图像上很难区分是室孔亦或囊肿闭塞，需依赖脑室造影鉴别。前者为脑室内均匀充盈造影剂，后者囊肿内无造影剂进入而呈充盈缺损状。无论何种闭塞所致，均应及早手术为宜。
2、 第四脑室囊虫闭塞
多发脑囊虫病易于诊断，脑室型单发者诊断困难。第四脑室囊虫多呈囊状，其与第四脑室先天囊肿形成鉴别困难。但前者多有“米猪肉”食用史和绦虫节片排出史，血HIA多为阳性，抗囊虫治疗后脑积水可缓解或消失。
3、 颅后窝肿瘤
中线肿瘤脑积水发生较早，以髓母细胞瘤、血管网状细胞瘤及室管膜乳头状瘤多见。小脑半球及桥小脑角肿瘤脑积水于晚期出现，除有脑水肿表现外，尚有小脑症状和颅神经麻痹症状，第四脑室受压移位或闭塞。
4、 中脑导水管畸形或炎性粘连
仅见第三脑室和侧脑室扩张，而第四脑室正常。交通性脑积水脑室、基底池和蛛网膜下腔均扩大。