从张锡纯医案悟透桂枝汤医理,加黄芪防风知母代替热稀粥助汗
桂枝汤作为治疗太阳中风的方剂,众多医家医论阐述的都十分清楚。
但从临床实践看,张锡纯在医学衷中参西录里的加味桂枝汤医案,充分阐述了桂枝汤的药理,从桂枝汤胸中大气虚,需要从后天脾胃补虚的角度,论述了啜热稀粥的意义所在。
并在桂枝汤应用中,加生黄芪补宗气、防风散发宗气、加知母以应对发汗过多而造成的化热入里问题。以弥补大多病人服桂枝汤后不啜热稀粥以助药力,不温覆以小发汗从而导致桂枝汤服药后效果不明显的问题。
张锡纯医案:治伤寒有汗。
桂枝尖(三钱) 生杭芍(三钱) 甘草(钱半) 生姜(三钱) 大枣(三枚,掰开) 生黄 (三钱)知母(三钱) 防风(二钱)
桂枝汤为治伤风有汗之方。有的医家解释为风伤营则有汗,张锡纯感到疑惑。认为人之营卫,皆为周身之外廓。既然有卫以为营之外围,那么外感之邪,怎么能越卫而伤营?
张锡纯认为,人胸中大气,与卫气息息相关,如果大气充满于胸中,则会变现出较强的吸力,外在卫气就会密护于周身,抵御外邪。即便外感病发作,也是中于卫气而不会伤于营气,这是明白浅显的道理。
如果有时胸中大气虚损,不能吸摄卫气,卫气散漫,不能捍御外邪,则可透卫而入营。张锡纯从临床经验出发,经常看到凡是胸中大气虚损,甚至于下陷之人,大多大汗淋漓,所以可知桂枝汤证,内在表现都是胸中大气虚损,所以外邪乘卫气之虚,直透营分,扰其营中津液,外泄而为汗。
所以从临床实际看,风寒经常夹杂不离,伤风之中往往挟有寒气,所以中风证虽表现为汗出,但外邪中因为夹杂有寒气。所以也能闭塞发汗之毛孔,所以在桂枝汤中,不但有祛风方药,也有散寒的方药。
在桂枝汤中,“桂枝辛温,又得生姜之辛,调周身之阳气。芍药苦平,得大枣、甘草之甘苦化合,滋周身之阴液。又啜粥取水谷之津以为汗。但是锡纯认为啜热稀粥并非是单纯取水谷之津以为汗的作用,如果发汗伤津,那么麻黄汤等发汗药,也应该啜粥。所以桂枝汤所主之证,为外感中风兼内有虚之证,即胸中大气虚。
《皇帝内经》曰∶“谷始入于胃,其精微者,先出于胃之两焦,以溉五脏,别出两行营卫之道,其大气之抟而不行者,积于胸中,命曰气海。”由此可见,大气虽本于先天,实赖后天水谷之气培养而成。桂枝汤证,因大气虚损,致卫气漫散,邪得越卫而侵营,所以于服药之后,即啜热粥,一是能补助胸中大气以胜邪,二是能宣通姜、桂以逐邪。
但后世医家对桂枝汤原理理解的不够透彻,虽用其方,但大多不啜粥,致令服后无效,就连王清任医林改错都认为桂枝汤无效。充分说明桂枝汤啜热稀粥服法的重要性不可忽略。
所以张锡纯线上用桂枝汤时,常加黄 升补大气,以代粥补益之力,加防风宣通营卫,以代粥发表之力。避免病人熬药时,不喝稀粥。也能奏效。在加上述药物的同时,又恐黄芪温补之性,服后易容易化热,所以又加知母预防。
桂枝汤证既为大气虚损,阳脉应为微弱之象,为什么其脉反而为阳浮而阴弱?
张锡纯认为:人之一身,气在下焦为元气,在中焦为中气,在上焦为大气,区域虽分,而实一气贯注。所以一身之中,无论何处气虚,脉之三部,都表现为弱象。中风之脉,关前之脉,因风而浮,所掩盖了弱脉之象,而其关后之脉,仍然微弱,所以称:阳浮而阴弱。
如果说阴弱之脉表现为下焦阴虚,那么其脉应该兼数象。但张锡纯临床所见,其脉多迟缓,不及四至,可见中风之脉为气分虚损,而不是阴分虚损。即所谓伤寒论中“”啬啬恶寒、淅淅恶风,翕翕发热“,也从人体的对外反应上,反应出气分怯弱形状。
张锡纯从临床应用上,认为桂枝汤为大气虚,啜热稀粥以补虚发表,与经方实验录认为桂枝汤为肠胃虚寒,以桂枝汤以温之阐述十分吻合。