头盔式CPAP治疗COVID-19肺炎的多中心、队列研究

 Enjoy breathing 

关键信息

高达44%的COVID-19肺炎所致中重度低氧血症性急性呼吸衰竭患者头盔CPAP治疗失败

COVID-19肺炎患者可发生低氧性急性呼吸衰竭(hARF)，需要呼气末正压(PEEP)。通过头盔给予持续气道正压通气(CPAP)可改善氧合并避免插管。欧洲共识文件表明，头盔CPAP应作为COVID-19肺炎引起的hARF的首选治疗方法，主要是为了尽量减少气溶胶的生成。然而，建议是基于专家的意见，仅考虑在COVID-19重症患者中获得的证据。脓毒症生存活动不推荐给予CPAP用于重度COVID-19的初始管理.

为了评价接受CPAP治疗的COVID-19肺炎相关hARF患者的结局，于2020年3月7日至2020年4月21日在意大利米兰的两家医院的三个高依赖病房(HDU)进行了一项多中心、观察性、前瞻性研究。连续招募接受头盔CPAP治疗的继发于社区获得性COVID-19肺炎的hARF成人（≥18岁）。头盔式CPAP的适应症包括以下所有：诊断为肺炎是hARF的唯一原因，并且在通过文丘里面罩（FiO2至少为0.50）或储氧器供氧治疗至少30 min期间，评价的动脉血氧分压与吸入氧分数(PaO2:FiO2)的比值 < 300。CPAP通过高流量发生器(VitalSigns inc.,Totowa,USA；90-140 L·min-1；Myo 3133A,Pulmodyne)输送，使用头盔(StarMed,Italy)作为与PEEP阀(VitalSigns,USA)的接口。

通过临床评价排除hARF其他原因的存在。具有以下至少一项标准的患者被排除：需要立即插管、格拉斯哥昏迷评分 < 15、呼吸性酸中毒、尽管进行了液体复苏和/或使用血管加压药，但收缩压(SBP)< 90 mmHg、吞咽障碍伴吸入性肺炎风险增加和无法保护气道。两家医院的伦理委员会批准了本研究（编号345/2020和编号 17263/2020).入院时记录人口学、流行病学、临床和实验室资料。记录CPAP前、CPAP开始后6h内、第3天和第7天的动脉血气分析和生命体征。CPAP治疗期间的肺复张性定义为从氧疗（基线）至CPAP治疗（6小时内）PaO2:FiO2比值增加至少30%。根据最新的ATS/IDSA指南定义入院时的重症肺炎[7]。如果患者在HDU入院后30天仍住院，则随访患者30天或出院。主要结局是CPAP失败，定义为HDU停留期间因任何原因发生插管或死亡。

根据当地标准操作规程，插管指征包括存在≥1个主要标准或≥2个次要标准且持续时间≥1小时。主要标准为：呼吸骤停、呼吸暂停伴意识不清、重度血流动力学不稳定（即SBP < 90 mmHg，而不是充分的容量复苏）和对头盔CPAP不耐受，导致器械停用。次要标准为：基础PaO2：FiO2比值降低≥30%，PaO2：FiO2比值 < 100，如果基础PaCO2≥40 mmHg，PaCO2增加20%，警觉性恶化，新发或持续呼吸窘迫，SpO2 < 90%，衰竭。达到标准并不自动意味着对患者进行插管，因为该决定是基于主治医生、高级主治医生和重症监护医生之间的多学科讨论。次要结局包括从CPAP撤机至氧疗（CPAP成功）、全因住院和30天死亡率。

不插管(DNI)指令定义为主治医生（与重症监护医生讨论后）考虑到患者的特征（例如入院前功能状态极差）决定暂停插管并使用CPAP作为“上限”治疗，预测的住院生存概率、患者自己的意见（如果可靠）、虚弱评分和合并症非常低）。在三个HDU中标准化脱离头盔CPAP。接受头盔CPAP但未显示呼吸窘迫体征（例如RR<25）并维持SpO2>94%、FiO2<50%和PEEP≤5 cmH2O的患者接受了撤机试验。使用文丘里面罩维持PaO2:FiO2比值 > 250且FiO2 < 40%至少24小时的患者被视为成功脱离头盔CPAP。根据参数分布，使用频率（绝对和相对、百分比）和集中趋势（平均值和中位数）以及变异性（标准差、SD和四分位距、IQR）指标总结定性和定量变量。

定性变量采用卡方检验或Fisher精确检验；定量变量分别采用Student t检验或Mann-Whitney检验。采用Cox比例风险回归分析来评估综合主要结果与自变量之间的关系。没有进行具体的计算。所有可能符合研究选择标准的个体都是在米兰的两家医院入院时招募的。双尾p值小于0.05被认为具有统计学意义。统计计算采用STATA版本16（美国德克萨斯州StatsCorp）进行。

共有157例hARF患者[男性74.5%；中位(IQR)年龄：64(55-75)岁][中位(IQR)PaO2:FiO2比值为142.9(96.7-203.2)]接受了头盔CPAP，初始中位(IQR)FiO2为0.6(0.5-0.6)，平均(SD)PEEP为10.8(2.3)cmH2O（表）。最常见的合并症为动脉高血压(44.0%)、糖尿病(22.9%)、缺血性心脏病(17.2%)和慢性心律失常(10.8%)。开始CPAP治疗后，低氧血症总体改善：氧疗基线时PaO2:FiO2比值的中位数(IQR)[142.9(96.7-203.2)]在6小时后使用头盔CPAP时显著改善[205.6(140.0-271.1)，p < 0.0001]。然而，与氧疗相比，头盔CPAP应用期间PaO2:FiO2比值至少增加30%，仅在52%的人群中发现。头盔CPAP治疗的中位(IQR)持续时间为6(3-10)天。仅4例患者因不耐受而中止头盔CPAP。随访期间无患者失访。在70例(44.6%)患者中观察到CPAP失败：34例(21.7%)插管，36例(22.9%)在HDU住院期间死亡。87例(55.4%)患者在HDU住院期间改善，停止氧疗并转至普通病房。在CPAP开始后的前几个小时内或紧急情况下（例如心脏骤停），无患者插管。在HDU死亡的患者中，26例患者检测到肺炎相关死亡，而10例患者检测到非肺炎相关死亡，包括肺栓塞（5例患者）、终末期肾衰竭（2例患者）、脑血管意外（1例患者）、终末期心力衰竭（1例患者）和感染性休克（1例患者）。在HDU插管并转入重症监护室(ICU)的34例患者中，9例(26.5%)死亡。共有65例(41.4%)患者在HDU入院时为DNI状态：36例死亡，29例存活。在多变量分析中（校正性别、年龄、重度CAP、IL-6和PaO2:FiO2比值≥30%），CPAP失败与入院时肺炎的严重程度[HR(95%CI):2.9(1.3-6.2);p值：0.009]和IL6较高的基线值[HR(95%CI):1.0(1.0-1.0);p值 < 0.009]相关。全因住院和30天死亡率分别为28.7%和28.0%。

在我们的研究中，COVID-19患者的CPAP失败率（插管或死亡）似乎高于最近在一项多中心、观察性研究中报告的结果，该研究纳入了严重程度相当的非COVID-19肺炎患者(44.6%VS 23%)。COVID-19肺炎患者的插管率(21.7%VS.11%)和死亡率(22.9%VS.12%)也高于非COVID-19肺炎患者。可以通过COVID-19患者经历呼吸衰竭背后的复杂现象来解释这一发现，这通常与局部血管微血栓形成同时发生，更重要的是，由于缺乏有效的治疗方法。然而，我们队列的总死亡率与最近在ICU患者中报告的死亡率相当。在中位PaO2:FiO2比值为136并接受头盔CPAP治疗的患者中，共有55.4%的患者避免了插管，然后，成功脱离氧疗。不幸的是，仍然缺乏能够区别入院HDU时对CPAP治疗有反应的预后标准。最后，一项法国研究入组了38例COVID ARF患者，表明CPAP似乎可避免插管，尤其是在DNI患者中。难以将我们的结果与Oranger及其同事的结果进行比较，原因不同，包括干预措施不同（Boussignac和口鼻CPAP vs.头盔CPAP）、呼吸衰竭的严重程度不明确（仅报告了PaO2）、纳入需要O2 > 6 L/min以维持SpO2 > 92%的患者，这代表了选择偏倚（轻度患者数量增加），CPAP组未报告死亡率。

本研究存在一些局限性，可能限制我们结果的普遍性。其中，三个中心缺乏对照组和不同的标准操作规程，以及缺乏重要信息，包括CPAP治疗的每日时长，可能会减少推断。然而，这是第一项在多中心前瞻性研究中评价COVID-19患者头盔CPAP结局的经验。总之，应仔细考虑并监测头盔CPAP在COVID-19患者中的应用，以防止延迟气管插管。

内容来源：European Respiratory Journal 2020; DOI: 10.1183/13993003.01935-2020