张乃子 |上海“9073”之下的养老机构要“去机构化”
张乃子
上海交通大学老年产业研究所所长
上海市第三社会福利院暨民政老年医院原院长
全国养老服务业专家委员会委员
Q1
2012年国务院印发《社会养老服务体系建设规划（2011-2015年）》和《中国养老事业发展“十二五”规划纲要》，提出到2015年要基本形成成熟的社会养老服务体系和长期的老年人医疗护理服务模式，建立专门的失智老人护理中心、加大民间组织等社会主体的养老服务参与力度等。我国目前的养老体系建设处在怎样的状况？
张：2013年可以说是“养老元年” ，政府出了很多政策。在我国，养老院最早都是政府办的，在乡镇一级叫敬老院，区和市一级就叫社会福利院。为什么叫这个名字呢？和收的人大有关系。乡村敬老院收的都是“五保户”，城市里收的都是“三无老人”。这批老人收容到社会福利院，解决他们的吃喝拉撒睡。改革开放以后，一部分人富起来，各个地方经济条件也相对上去了，养老产业才开始有所发展。上海早在2005、2006年就开始大力发展一些民营（养老）机构，可以看到养老一定是富裕的地方先开始发展
谈到养老体系建设必须谈到社会保障体系。为什么说目前社会保障体系不健全？物理上三角形是最稳定的结构，社会保障体系也要三角形才稳定。我们有医保，有社保，解决老人退休工资和看病问题，然而护理这块——也就是长期照护保险——是缺失的。中国社会没有“长期照顾”这个概念，我们的观念里还是子女赡养，不是社会养老，所以保险观念是缺失的。并且中国的老人没有太多自己的钱，普通老人退休工资三四千元，而好的护理成本至少6 000元。护理成本这么高，退休工资又支撑不了，就要靠儿女。上海平均寿命是84岁，意味着一对年轻夫妻要赡养8位老人，显然靠家庭养老解决大问题行不通，所以需要保险。我一直在呼吁推动长期照护险，其实这是一个现代社会的概念。上海20年前就进入老龄化了，现在每3个人里面就有一个老年人，社会保障亟需跟进，支付体系需要创造险种，也就是“第六险”的概念。它必须是社会险，商保可以作为补充。
1999年日本做长照险的时候，设定从40岁开始缴纳，现在日本超过90岁的老人太多了，从40岁开始交已经不够了，年限需要提前，但是年轻人都不同意。中国也是一样的情况，增加一个保险就是增加一份负担，所以现在还没办法做第六险，只能从现有医保里面分一块做长期照护。从医保分钱是有问题的——第一，医保在设计的时候就没有涉及护理这块，康复医疗属于医保支付没错，但长期照护不是医疗行为，是一个生活照料；第二，医保主要还是年轻人在交，老年人在用，如果这个城市是人口流出型城市，最大问题就是没人交医保。上海为什么医保好？上海号称2500万人口，其中1100万是外来人口，一大半外来人口在上海交医保，因为年纪轻身体好用不着，就给上海老年人用，所以上海医保做得好。深圳也是这个道理。
现阶段，以政府为单一主体办养老就有问题了。事业单位成本高，每张床位一个月的运营成本有时候达到1万多，向老人只收2、3千元，剩下来的钱谁来？财政给。这对社会其实是不公平的——福利院床位少，排队人多，同样一个老人如果住在家里，他就得不到财政补贴。因此我并不赞成用“财政补贴”来支付养老机构运营成本的做法，财政补贴是对纳税人的钱进行第2次分配，要做到公平。举例来说，上海从前给老年人发交通卡，其实有2/3的老人不出门，用财政补贴补1/3的老人，对2/3的老人不公平。后来取消公交卡，改为每个老人补150块钱，不管出不出门，这样才做到公平。
养老补贴的关键议题是补供方还是补需方。原来我们一直是补供方（养老机构），现在逐渐向国际靠拢，提倡补需方——应该是只要评估等级符合，都给你这些钱，你可以拿这个钱在家养老，也可以拿钱去找养老院。
老年人身上是有产值的，老年人的照护者也有产值。我主张把长护险交给老人的子女，让子女照顾老人，国外都是这样。子女照顾有其好处，一方面降低责任风险，另一方面，亲情是外人不能取代的。既然子女愿意承担对父母的照护工作，为什么不支付费用呢？照顾老年人的劳动也是有价值的，不管是自己子女还是外来的护工，大家同等。
对养老院的经营者来说，必须提升服务，才会吸引老人拿着钱来我这住。比如荷兰很有名的“生命公寓”，提倡幸福养老，汉斯先生的理念很好，他的养老院要排队，老人同样拿着钱，就愿意到这来。如果养老院天天把你关在那里，动都不能动的，也没有活动，谁愿意去呢？养老补贴补供方，老人手里没钱，就没有选择的余地。
Q2
根据我国人口老龄化形势，目前存在哪些迫切的问题，和应对政策呢？
张：老龄化的应对策略，从大的来说其实就是保险，是国家大政策；从小的来说就是解决当前最困难的群体，不是自理老人，而是失智失能的，广大80岁以上的老人。可怕的不是老龄化，而是高龄化。到明年年底上海就将近有一百万80岁以上老人，老年痴呆发病率30%，还有将近20% ～ 30%生活不能自理。80岁老人的摔跤概率提高一半，因为肌肉量减少。再加上中国人普遍不太懂得保健，健康期望寿命又比别人短——同样80岁期望寿命，我们75岁就卧床了，人家79岁还在外面走。因为健康期望寿命越长，社会负担成本越低；健康期望寿命短，社会护理成本就上去了。老龄化城市的可怕在于高龄化，照顾后期老人是关键。
根据统计，全国养老机构入住率最高的是上海，82%左右，全国范围的养老机构一半是空的。有人认为这是理念问题，住养老院会被看作子女不孝，其实不对，关键在于住不起。大多数公建民营养老机构由民营资本进来管理，如果不到一定的收费标准它无法维持。六部委发文的城企联动①就想要解决这个问题。你看港台地区的公办养老机构要排好多年队，我们的公建民营养老机构入住率低，这不是理念问题，而是成本的问题，钱的问题。
各地政府一定要解决失智失能老人的长期照护问题，包括社会保险支付体系和监管机制，说白了就是怎么做能让老百姓得利。长期照护的链是很长的，一直到临终，现在还出现很多新的趋势，比如把呼吸机从ICU带出来等等，这都需要支付体系的应对。而至于民企的、社会力量办的机构应对政策不用多想，只要有利可图他就会发展。
我们现在在谈的是城市养老，还没涉及农村养老，那更是存在很多的问题。
Q3
您如何看待养老产业的发展？民间资本参与为养老体系带来哪些变化？
张：养老要分清楚是产业还是事业。目前中国的养老主要还是养老事业，也就是说真正需要进机构的老人，大部分还是在政府办的养老机构，或是公建民营的机构。因为中国老人状况目前分布是呈三角形的。底边的老人众多。要发展老年产业，必须等到三角形变成橄榄形。我一直打趣说，如果星巴克里面坐的都是我们老年人，老年产业就好搞了。现在星巴克坐的都是年轻人，说明老年产业还不到时候，消费群体还没有形成。
“以房养老”为什么做不了？一来没有好的政策，二来没有好的法律（比如遗产税概念）。消费群体在哪里，支付体系在哪里，这两个问题是养老产业的关键。现在中国好多所谓养老社区实质上还是地产，老人不来消费的，买房子做投资用。我到现在没看到有真正的养老产业。无非都是卖老人鞋、卖保健品、卖理疗设备……产业要慢慢来。
所以现在养老服务主要还是靠养老事业。养老本身就是政府的社会保障体系建设的一部分，是应该由上一层，比如制定政策的、研究保险的相关部门来提出想法和策略。
发展社会力量办养老，我认为应该是经营（管理+ 运营）养老服务，就是在现有养老机构管理模式中增加了一种所谓公建民营。上海提出“9073”概念，3%的养老机构要盖起来，每年增加7000张床位，满足每年3%的老龄人口增长比例，这是政府给老百姓的承诺。但盖起来之后如果都由政府自己管理，压力太大——事业单位编制越庞大，财政支出越大，所以委托社会运营。我提出过一个“三得利”的观念，即政府得利，机构得利，老人得利，这样才能维持长久。
社会养老产业服务体系的形成，换言之，只要不是政府的运营体系，都是要趋利的。社会力量来做养老一点都不难，有利润他就来。产业是肯定要盈利的，即便非营利组织（不以营利为目的），也必须有盈利，才可能把服务做好。
这几年来，一方面中高端的机构多了，一方面是技术力量和服务理念都上去了，和前几年不能比。为什么呢？有竞争了，竞争是提高技术含量、服务态度的关键。比如说南京有一个养老机构引进法国的品牌，平均一张床位138㎡，我们才25㎡。管理上对痴呆老人进行一对一的护理，收费20000元一个月。所以说现存的关键问题还是支付体系与需求的不匹配。
Q4
请介绍一下上海市第三福利院在管理模式、服务理念以及失智老人照护等方面的特色与创新。
张：我们的服务理念叫“去机构化管理”。简单说就是养老机构的服务要人性化，符合老年人的身心需求。
△三福院鸟瞰全景图
早期政府办的老人福利院几乎实行军事化管理——因为民政局负责双退安置，院长都是从优秀退伍军人中引进的。记得1999年我刚进入民政系统，参观牡丹江社会福利院，那是当地最好的福利院。中午吃过饭，发现每个老人都坐得整整齐齐，被子叠得方方正正。我问大爷为什么不睡觉？回答是：领导说今天有客人来不能睡，一睡被子就坏了。你看看，过去“三无老人”只得服从这种“做规矩”式的管理，什么时候开饭，什么时候洗澡，什么时候睡觉，用时间标准来考核。这是不对的。我们现在提倡“家”的管理，这是发展趋势。
比如说，有的老人起得早，3点半就起床了，还没开早饭，不能让他饿着，要准备一点芝麻糊充饥；有的老人喜欢睡懒觉，过了早饭时间，早餐照样留着，起床之后热一热。我在旧金山看过一家康复院，从早晨早饭到晚上的夜宵，一共5顿，而且夜宵时段可以自由选择吃早饭、中饭、晚饭或夜宵的品种，非常人性化。这是重点。
在认知症老人的护理方面，从2007年我们就开始研究老年痴呆护理的建筑、照料、康复模型。2008到2016年我担任三福院的院长，和欧盟合作成立了失智老人照料中心。在老年病研究，尤其是认知症老人照料康复这方面，我们是国内最好的机构。
认知症的老人的护理中心，简单就是一个小单元，采用居家的模式，十个老人一个团队，有客厅、餐厅和厨房。老人不肯吃饭，我们就刺激老人的食欲——不能把饭菜端在他面前，而是让他动手烧，因为气味（比如咖啡的香，菜饭的香，肉香）能刺激老人。但这种思路在中国往往行不通——比方说洗碗，家属认为“我们护理费都交了，你怎么还叫我妈妈洗碗？”能洗碗，说明状态好，预期寿命长。
小单元居家式的环境让这些老人在里面觉得热闹。如果整天关在各自房间里，老人状态不好，管理人力需求也高，如果老人在客厅里活动，安排一个护理员照看就行了。给点玩具，安排点节目，他们可以自己玩。为什么失智老人多为女性呢？因为女性平均寿命长，有很多病都是80岁以后出来的。比方你给那10个老太太出题目：明天吃什么？她们可以讨论半天，护理员就轻松了，一个打扫卫生，一个坐着看她们讨论。虽然15分钟过后，讨论的内容她们都忘掉了，可是这个过程要有。一方面让老人开心，给他表现自己的机会；另一方面也安全，护理员减负，老人闲着没事反而容易发生矛盾。
创新模式要做得好离不开成本。三福院人力多，老年痴呆患者和护理员是1.5 ：1，即1.5 个痴呆老人配一个护理员。我们还有很多专业社工。比如对待抑郁症老人，要搞清楚他抑郁的症结，想办法让他开心。有的老人疑心自己生病，我们找人扮演大医院的医生，检查一番告诉他没事，疑心病就好了。曾经有一个区政协领导，我们给他放个办公桌，放两面国旗，一个电话，天天早晨开会，安排几个老人坐在对面低头听他讲话，他就很满意。还有一个曾经是大老板，我们让他每天拿着爱马仕包，护理员陪着出门上班转一圈，他心里就有寄托了，也因为我们照料方式的创新改变延长了老人的寿命。
“失智”这个词其实不准确，这些老人智力没有失去，他还能给你讲大道理。准确的说法是认知症。认知和洋葱一样，一层层剥，它里面有一层是没剥掉的东西在，你要把没剥的东西给挖掘出来。我们社工做的就是生命足迹回忆，让家属告诉我们老人一生的足迹，根据他原来的工作来安排他在护理院的生活，比如说从前当大夫的，我每天让他给人量个血压，听听心脏，他觉得一天很开心。所以很多认知症老人在家再吵再闹，来我这里3个月基本搞定。我们护理员很有本事，这是专业培训的结果。
上海政府每年改造一千张床位的认知症的单元，这是应对高龄化社会认知症老人增多的举措。
△养老机构的服务要人性化
Q5
“9073”格局中，居家养老和社区养老的现状与前景如何？
张：居家养老、社区养老、机构养老9073这样的格局，是对的，可是这个数字不是绝对的。3%可以说是固定的，但随着高龄老人越来越多，90%和7%的比例是会变的。国际上的惯例也是鼓励居家养老，自理型养老机构会减少，失智失能的养老机构会增多。9073当中居家养老是大头，所以居家养老产业有很好的发展前景。
过去的居家护理只限服务低保低收入群体，现在上海开始有长护险了。我在当大夫的时候，基础护理都是护士做的，医院改革以后由于用工制度造成护士人员紧张，就改由护工做了，基础护理其实是医保支付的一部分。从2012年开始的高龄老人保障，就是用医保的钱去给在家的老人做基础护理，这些以后都应该由长期护理保险支付。
目前居家养老的上门服务是按照小时来算，可是老人护理不需要按照小时算。2004年我去瑞典学习，瑞典老人一天接受13次专人上门服务，比如换尿布3分钟，喂饭半个小时，读报20分钟……这种精细化的居家养老服务对产业链来说是很重要的。而我们的居家上门服务很多问题，一方面给的时间太长，一方面工种没有细分（比如说康复和喂饭技术含量不同，人工成本不同），还有就是监管不力，很多问题是制度与运作问题。问题的紧迫性在于如何满足真正的需求，让老人得到实惠。
关于社区养老，我们往往有一个错误的观点，就是一定要把老人都集中起来，弄个社区服务中心，跳广场舞，打麻将，这在国外是没有的。真正的社区日托养老，是针对失智、失能老人的。白天老人到你的机构来，你给他做康复，安排活动，洗个澡吃个饭，晚上家属领回家或者送他回家，这叫社区日托。但关键还是成本，以及谁来支付。不是没有服务的提供方，而是需求方支付不起服务费用。
用服务来赚钱，目前来说很难。什么时候不难呢？等到1965年以后出生的那代人老了以后，他们理念不一样，也有消费能力。他们是康养小镇、干细胞、免疫细胞技术的消费群体。上海市政府较早提出“养医康结合”的长期照顾体系建设，说明养老服务能搞好的地方，基本都是经济比较发达、理念比较新的地方。中国养老产业真正的起始，在1965年到1975 年这段出生的这一代人。像CCRC这个概念，随着社会发展会越来越好。
Q6
请您谈一谈养老领域人才培养与人才瓶颈的问题。
张：养老服务人才方面，我国曾经参照德国的工种体系提出“养老护理员”，它一共有四个等级，初级、中级、高级和养老护理师（德国是五级，还有高级养老护理师）。可到后来就只能搞上岗证，因为这个岗位的流动性太大。人社部两年前把进入养老机构所需“养老护理员”这个门槛给取消了。这意味着不需要任何资格证都能进养老院干护理员。
养老护理员这份工作的技术含量不太高，关键是心地要好。2004年我和华师大做过一个课题，派五六十名护理员去测性格。性格没好坏之分，只有适合与否，可是测出来的结果，一半以上的人是不适合做养老、做护理的。
再举个最简单例子，月嫂为什么做得认真？她一个月收入一万六、一万八；护理员为什么做得不好？他一个月才4000元。同样道理，能给老人提供好的服务的地方都是高端的，中低端不可能，因为成本在这。除非来我们公办，公办说白了还是成本高，人员配置高。
在同样的环境，同样的基础条件下，你还是要培训护理员。首先要良心好，要认认真真做事。我们三福院的文化是感恩，仁爱，信仰（“信”就是诚信，“仰”就是畏惧），责任。三福院员工发生责任事故要赔10%，技术事故则不用赔，因为技术事故是我没把你培训好，发生责任事故是你没用心。这人才问题也是和政策息息相关的。做养老服务的社会企业愿意出钱去做员工培训的很少。
很多想要进养老行业的人问我，养老机构要怎么管理。我一直跟他们说，养老院的管理不难的，夫妻老婆店的模式足矣。相反管理是要成本的，你现在收费这么低，再用一大批人搞管理，能行吗？你如果有公办机构的资金，你会比我们管得还好呢。
进入养老行业要想明白三件事：第一是定位与盈利，产业链很长，你定位在哪里？如何盈利？实践是检验真理的唯一标准，能盈利才称得上产业。第二是经营管理，其中经营第一位的，管理第二位的，没有好的经营，哪里来钱做管理？第三是服务培训，我们的行业是服务性行业，培训的目的是提高服务水平，今后养老机构赚钱就靠服务。
对于养老机构的管理者来说，风控一定要重视，经营一定要重视，怎么把空的床位填满了才是硬道理，毕竟你不可能像事业单位一样提供不计成本的服务。我们（三福院）护理员是平均2.5：1的配置（失智失能老人）。这和一般民营养老机构中12-16：1（自理）和3-5：1（介护）的配置，用工成本完全不一样的。而且我们的2.5:1是按8小时工作时间计算的。上海市规定对介护老人实行白天1 ：8，晚上1 ：16 的护理人力配置，这正好是3 ：1 的人员配置。如按照8小时工作制计算，那么用工成本会很高，社会办的机构为满足这个要求通常会超时用工。
但是经营方面也不要以赚钱最多为第一目标，不要太黑心，比方说5%～10%的利润我觉得就好了，大多数利润要用于老人，机构才能发展。对老人要好，对员工也要好。你待员工不好，员工不会待老人好，你口碑就不好。
老机构不是靠广告，而是靠口口相传。
Q7
您认为设计一个养老机构的核心要素是什么？有哪些要跟建筑师分享的观点？
张：我经常对建筑师讲，你们做出来的设计不是宾馆就是医院，没有“ 家”的概念。养老机构在国外都叫Home，不叫Hospital。盖养老院一定要像个家，即使收失智、失能老人，也要以人性化为出发点。像有的老人是失能而不失智的，我2007年曾经为他们做了一个如同办公室式隔断的大房间，每个隔断里老人可以戴耳机看电视。失能老人护理单元如果隔成小房间，成本太高，护理成本也高。而且发改委规定公办养老机构不允许有单人房，双人房比例不能超20%，大部分要四人房以上。按照我这种模式一个大房间一个护理员能看顾10～ 12个人，办公室隔断同时也解决了老人接受护理时的隐私问题。
我一直和建筑师说，第一，要从老人的生理、病理、心理三个点出发去做设计；第二，要理解养老机构的管理和运营。比如在动线安排上让医护人员用尽量短的路线照顾更多的老人。现在都提倡绿色建筑，我不反对，可是绿色建筑设备比如太阳能、地源热泵等维护费用很高，你也要考虑运营成本。
认知症老人的小单元综合设计就是设计理念和管理理念相融合，建筑设计中体现了管理创新，管理理念中有建筑提供的硬件支持，这样才是好的建筑。
三福院2008年盖完以后，一年接待许多内宾外宾来学习小单元居家式照护理念。比如我们的隔墙必须可以挂东西，挂上家人的照片，让老人有回忆和期待。为了防止老人随意走失，我们把门涂成墙壁一体，认知症的老人就不知道这是门了。在门的尽头，地板颜色一下变深了，我们告诉老人深色危险，老人就不过去了。通过设计和管理融合，来保障日常管理和安全需求，设施并不需要多高级，房间里家具都是（鼓励）老人自己带来。除了硬件之外，软件的装饰，比如说灯具，窗帘的颜色，要符合老年人的心理。
我经常在建筑设计公司担任顾问，设计公司做养老项目遇到最大问题是甲方不懂。任务书本应该甲方做，但现在交给设计方，这就需要我们做过管理的人在编制任务书的阶段把管理的成分放进去，才能说服甲方。做设计的人需要知道老人每天是怎么过的，从早晨7点起来到晚上9点睡觉都在做什么，一步一步想好，设计就做对了。
我遇到形形色色的案例非常多，比如有的养老院，800张床位都是自理老人，餐厅就必须设计成800座，因为管理者不能强迫老人分批用餐，什么时候肚子饿了什么时候来，有的老人还认座位，摆一些私人物品。而有的养老院，都收失智失能老人，就不需要这么大餐厅。做设计必须符合运营管理的规律。还有些公立养老院设计了很大的报告厅，护理员根本不用开会，会议空间我认为完全可以借助食堂的多功能来实现。
我还见过一家养老院为了表面整洁做了很多壁橱，平面家具只有一个很矮的电视柜，根本没有考虑老人的腰弯不下去。老年人的居室恰恰需要很多可以放置物品的平面。老人半夜起来饿了，零食必须就近放在床头。床头柜也不能太矮，要可以当桌子坐着吃饭。医院床头柜为什么高，宾馆床头柜为什么矮，因为功能不一样。
我发现设计院很喜欢设计三人房，可能他们是从结构经济性考虑，但是从管理的角度三人房最不好。物理上三角形是稳定的，人际关系三角形是不稳定的，三个老人在一个屋，会导致两个老人合起来欺负一个老人，四人房还能平衡。
2011年的时候我帮人看老年住宅设计图，客厅大，卧室小，这是不对的。年轻人要大客厅，小卧室，他在客厅开派对；老年人反过来，卧室要大，客厅要小，卧室是老年人的主要活动空间，尤其要考虑失能的可能性，要预留轮椅车和照护者的空间。床不需要太大，65岁以上老人很多是分床睡的，空间要能放两个床，中间留有1m的宽度供轮椅周转。另外，厨房一定要设计成开放式的，或者至少在客厅和厨房中间留一个窗口，厨房发生事故外边可以听到。适老化设计一定要适合老年人的生活方式，不是说家具换个圆角就是适老化了，换家具对老人来说反而不好，心理状态的稳定才是最要紧的。
无论适老化建筑设计或是养老机构的设计，一定要符合老人的身心需求，符合管理模式，这样才是好的建筑艺术。
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