青春痘，用这几个经方就够了！ / 四六文摘

2019-10-13

让中医成为一种生活方式。青竹中医

第227篇，医路漫漫青竹相伴。

文｜小尉

来源｜青竹医社

导读

文章简述了面部青春痘的病因病机,通过临证治验,阐明经方治疗青春痘的特点。文章强调经方治疗面部青春痘,不是专病专方,不是以病因论治,而主要依据症状反应进行辨证论治,即临证根据患者的症状特点,先辨六经,继辨方证,辨方证时结合病因辨证,治疗做到方证对应而治愈青春痘。

青春痘又称痤疮，是毛囊皮脂腺单位的一种慢性炎性皮肤病,临床表现以好发于面部的粉刺、丘疹、脓疱、结节等多形性皮损为特点。痤疮的发生主要与皮脂分泌过多、毛囊皮脂腺导管堵塞、细菌感染和炎性反应等因素密切相关。根据青少年易发病、皮损分布于颜面和胸背部,以白头、黑头粉刺、炎性丘疹、脓疱等多形性皮损为主要表现等特点,临床易于诊断,通常无需做其他检查。有时需要与酒渣鼻、颜面播散性粟粒性狼疮、皮脂腺瘤等鉴别。

两大理论体系对痤疮的认识

中医自古存在两大医药学理论体系,发展至现代分为时方和经方两大理论体系。

时方,是由以《黄帝内经》为代表的医经发展而来的。时方认识痤疮是以病因辨证为主,认为其基本病机是:素体阳热偏盛,加上青春期生理机能旺盛,营血日渐偏热,血热外壅,气血瘀滞,蕴阻肌肤。分为肺经风热证、脾胃湿热证、肝气郁结证、肝肾阴虚证。

而经方是以《伤寒论》为代表的理论体系,是以八纲、六经治病的医药学理论体系。经方认识痤疮是以症状反应来辨证论治的。即,经方治疗痤疮不是注重病因,而是注重于症状反应。认为面部的痤疮病灶在面部、在皮肤,但其病情有表里、寒热、虚实、阴阳的不同,是八纲、六经症状概念的不同。所以治疗用六经来分证论治,就是根据伴随的全身症状,先辨六经,继辨方证,辨方证时结合病因辨证,这样做到方证对应而治愈痤疮。

下面是常见方证举案：

1.薏苡附子败酱合赤豆当归散方证

患者某,女,28岁,2013年11月28日初诊,自诉面部痤疮2个月,以前额及口周为著,伴见脱发,尿频,口干多饮,月经量少,多血块,苔白,脉细。曾经治疗不效。此病证辨六经为阳明太阴合病,辨方证为薏苡败酱加赤豆当归汤证,处方:生薏苡仁30g,败酱草30g,赤小豆15g,当归10g,桔梗10g,甘草6g,苍术10g,生地炭15g。7剂,水煎服,日1剂,分2次服。

12月5日二诊:面部痤疮稍减,他症如前,仍口干能饮,白天尿频,无夜尿,大便可,下肢无力,苔白,脉沉细弦。上方加茜草10g,继服7剂。

12月12日三诊:面部痤疮显减,以颏下明显,口干好转,大便溏,日3行,苔白,脉沉细。上方减败酱草15g。

2014年1月9日四诊:痤疮基本消失,脱发减少。患者感叹:“前医开方药味多量大,味苦难于下咽,服后不但无效,而且胃不适,引起食欲下降,这次服药少,服后胃口好,疗效亦明显”。

按:由本案可知,经方治疗面部痤疮的特点是药少而效彰。以经方的理论分析,本案面部痤疮,病灶在皮肤,而病位在里,治用薏苡附子败酱合赤豆当归散。薏苡附子败酱散是治疗皮肤病、疮疡常用之剂,记载于《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病》第3条:“肠痈之为病,其身甲错,腹皮急,按之濡如肿状,腹无积聚,身无热,脉数,此为肠内有痈脓,薏苡附子败酱散主之”。方中主以薏苡仁、败酱草清热、排脓、消肿,治属阳明,稍加附子以振郁滞之气,而利痈脓之排出,因治瘀血痈脓之变。这里去附子,加当归、赤小豆温中养血利湿排脓,有与附子强壮人体功能类似作用,且更利于痤疮的好转。

2.半夏泻心汤方证

患者某,女,27岁,2013年11月4日初诊:面部痤疮2个月,左面颊明显,纳食不规律,大便溏,日1-2行,口干苦,手心热,足凉,既往有月经量少,或前或后,乳腺增生,苔白,脉细。根据症状反应,辨六经为厥阴病,辨方证为半夏泻心加赤豆当归汤证,处方:炙甘草6g,黄芩10g,黄连5g,党参10g,干姜10g,清半夏15g,赤小豆15g,当归10g,大枣4枚。7剂,水煎服,日1剂,分2次服。

11月14日二诊:面部痤疮减轻,手心热好转,大便溏已,日1-2行,晨起口苦,食后胃脘痛,嗳气不多,眠差,夜间多醒,苔白,脉细。上方减黄连3g,加茯苓15g。

11月25日三诊:胃脘痛不明显,大便日1行,痤疮有新起。苔白,脉细。上方加生薏苡仁18g。

12月9日四诊:近3d腰痛甚,无汗出,胃脘痛未作,手心热减,面部有新起痤疮,口干不苦,大便日1-2行,眠多梦,思睡。苔白,脉细。处以初诊方加桂枝10g,生薏苡仁18g,败酱草15g。

12月23日五诊:面部痤疮减轻,但腰痛不减,大便日2行,口干,苔白腻,脉细。辨六经为太阳太阴阳明合病,辨方证为桂枝加荆防薏苡仁败酱草合赤豆当归汤证:桂枝10g,白芍10g,炙甘草6g,苍术15g,茯苓15g,生薏苡仁18g,荆芥10g,防风10g,败酱草15g,赤小豆15g,当归10g,生姜15g,大枣4枚。7剂,水煎服,日1剂,分2次服。

12月30日六诊:腰痛已,面部痤疮明显减轻,大便日2行,口干,心慌,乳胀微痛,苔白腻,脉细。上方去苍术,加生山药10g。

2014年1月20日七诊:腰痛未作,月经量增,乳房胀已,痤疮消,但饮酒后反复。嘱其巩固治疗,注意饮食规律。

按:此女性患者,根据症状反应,辨六经为厥阴,后辨方证是半夏泻心合赤豆当归汤证。二诊时,根据症状反应变化不大,六经证减轻,但是六经证还是属于厥阴证,辨方证还是属于半夏泻心合赤豆当归汤方证。根据她具体的病情,把黄连减为3g,因睡眠不好加茯苓15g。三诊时病情有些变化,以湿热明显,因而加生薏苡仁18g。四诊时因近日出现腰痛,即出现表证,故加桂枝10g,生薏苡仁还是用18g,又加败酱草15g。五诊时根据临床表现,重新仔细地辨证。上诊腰痛不见减轻,认为这个辨证不太确切,没有突出解表。表证明显了,重新辨证是太阳太阴阳明合病。辨方证为桂枝加荆防薏苡仁败酱草合赤豆当归汤方证。六诊时因注重解表,治疗方证对应,不但腰痛好了,而且面部的痤疮也减轻。六经证未变,只是具体的病情有点变化,故去苍术,大便不见好转,认为是里虚寒比较明显,故加山药10g。

通过这一例,可以认识到痤疮的病灶在皮肤表面,而症状反应的病位不是在表,而是在半表半里。初诊的时候,为上热下寒的阴虚寒证,经方认为上热下寒的阴虚寒证就是厥阴病,治疗用清上热、温下寒的方法。因为又见便溏,这样综合起来,辨了六经以后,辨方证是半夏泻心合赤豆当归汤证,所以这样来治疗,做到方证对应而收效。

半夏泻心汤是记载在《伤寒论》的第149条:“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤,此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解;若心下满而鞕痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤”;《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》也记载了半夏泻心汤的适应证。半夏泻心汤的适应证是什么呢?原是小柴胡汤证,因错误的治疗,用下法治疗而出现了心下满而硬痛,心下这一带,导致下寒重、寒饮重,寒饮郁而化热,遂上泛出现了呕,热激动里饮于肠胃则肠鸣,这样成为了半夏泻心汤的实质证,即上热下寒的厥阴证。

赤小豆当归散是记载在《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治》篇的第13条和《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》第16条,仅有这两条记载:治疗“目赤如鸠眼”和“下血,先血后便”。此方温中养血、利湿活血排脓,本例正是上热下寒湿滞血瘀,恰是半夏泻心汤合赤豆当归散的适应证,所以治疗有效。

本案在四诊、五诊症状反应在表,这里回顾、检讨一下治疗经验,有些辨证辨的不太准确,在四诊、五诊时就发现这些问题,对表证没重视,所以只加了桂枝,疗效不明显。五诊时改用桂枝加荆防汤,明显好转,说明病在六经,证一变,必须重新辨六经、辨方证,才能做到方证对应,治愈疾病。

痤疮与内分泌失调、饮食有关,病程长,多数短期不能治愈,且容易复发,因此在以药物治疗的同时,必须要嘱咐患者要注意生活规律,多吃水果和含维生素的食物等。

3. 柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证

患者某,女,28岁,2013年3月15日初诊:面部痤疮1年,伴眠差多梦,常左少腹痛(西医查为左附件炎),腰酸,月经如常,但白带多,清稀,每天皆有白带,早晨时咯血,咽干苦,食欲差,四逆,大便2-3d一行,苔白,脉细。辨六经为厥阴太阴合病,辨方证为柴胡桂枝干姜合当归芍药散证,处方:柴胡12g,黄芩10g,花粉12g,生龙骨、生牡蛎各15g,桂枝10g,干姜10g,当归10g,白芍10g,川芎6g,生白术18g,泽泻18g,茯苓12g,炙甘草6g。

3月22日二诊:早晨咯血已,喉中痰多,少腹痛已,痤疮未见明显变化,大便日一行,足汗出多,冷明显,白带多,服药后腹满,尿频,苔白,脉细弦。治疗:上方去茯苓,加生薏苡仁30g,赤小豆15g,当归10g。

3月29日三诊:痤疮如前,早起咯血,鼻塞干痒,喉中有痰,左少腹痛,白带不清稀,大便日一行,纳差,欲食,苔白,脉细。辨六经为厥阴病,辨方证为甘草泻心加赤豆当归薏苡仁败酱草荆芥炭萆薢汤证,处方:炙甘草12g,黄芩10g,黄连6g,党参10g,清半夏15g,干姜10g,赤小豆15g,当归10g,生薏苡仁18g,败酱草6g,荆芥炭6g,川萆薢10g,大枣4枚。

6月20日四诊:痤疮时轻时重,月经如常,白带多清稀,腹痛但无痛经,大便日一行,四逆不明显,咽干躁烦。治疗仍予初诊方。

12月5日五诊:痤疮减,因高烧2d来诊,今日不烧,但仍咽干痛,口苦,恶心,纳差,牙痛,全身痛,胸前拘急,发紧,大便可,右肩下麻紧,汗出恶风,足凉。苔白,脉细弦。辨六经为太阳少阳阳明合病,辨方证为柴胡桂枝加桔梗石膏汤证,处方:柴胡12g,黄芩10g,清半夏15g,党参10g,炙甘草6g,桂枝10g,白芍10g,生石膏45g,桔梗10g,生姜15g,大枣4枚。

2014年3月6日六诊:面痤已不明显,干咳1周,予半夏厚朴汤治之。

按:本案特点除见口苦、痤疮、四逆等上热下寒证外,还见大便2-3日一行,此即《伤寒论》第148条所称的“阳微结”,故用柴胡桂枝干姜汤加生白术18g、泽泻18g,之所以用的量大,就是针对“阳微结”,经方的方证对应,不只是药味的对应,还必须做到药量的对应,这样临床才能取得好疗效。三诊时据“咯血”等症状反应,辨六经未变,但辨方证为甘草泻心加赤小豆当归薏仁败酱草荆芥炭萆薢汤证,当咯血等症状好转后,又改用初诊方。五诊时,因病情变化大,辨六经为太阳少阳阳明合病,辨方证为柴胡桂枝加桔梗生石膏汤证。六诊时,面痤基本治愈。本例治验,说明经方治面部痤疮,不是专病专方,一人一方,而是据症状反应辨证,每个患者在不同的时期出现不同症状,治疗要随证治之。

以上3例都是女性,都有月经不调,说明面部的痤疮与内分泌失调密切相关。治疗好转也是随着内分泌的调整而好转,因此面部痤疮与湿疹的症状表现多很相似,但面痤的治疗时间长,因调节内分泌系统需要一定的时间。

4.甘草泻心汤方证

患者某,男,51岁。2013年11月30日初诊:痤疮4年,近又见口糜、眼干,大脚趾、拇指木,大便日二行。苔白,脉细。辨方证为厥阴太阴合病,辨方证为甘草泻心加赤豆当归汤证,处方:炙甘草12g,黄芩10g,黄连5g,清半夏15g,干姜10g,党参10g,赤小豆15g,当归10g,大枣4枚。

12月7日二诊:口糜已,眼干、痤疮减,大脚趾、拇指麻木,大便日二行,苔白,脉细。上方加生薏苡仁18g。

12月21日三诊:口糜又作,面都痤疮多起,咽痛,鼻干,大便日二行,大脚趾木,目干,口唇起皮,四逆,舌淡红有齿痕,苔薄白,脉细弦。上方加桔梗10g,生石膏45g。

2014年1月4日四诊:咽痛已,口糜已,痤疮减但有新起,目干已,腹不胀,口干口苦,眼干轻,大便日二行。继续治疗。

按:痤疮不但多发于女性,亦多发于男性,临床症状亦多迁延难愈,治疗病情亦多反复多发,短期不易治愈,须长期服药,并据症状反应调整处方,做到方证对应,才能使内分泌功能得到改善,痤疮消除。本案初诊证属厥阴太阴合病,由于痤疮病程长,症状反应多变,因此所用方剂亦多变,不是一方到底。

5.大青龙汤方证

患者某,男,28岁。2014年5月12日初诊:3月来鼻息热,鼻准周起痤疮,微痒,咽痛,鼻塞喷嚏,颈几几,多治不效,口唇干,头痛,汗出,便可,苔白,脉细。辨六经为太阳阳明太阴合病,辨方证为大青龙减麻黄加苡仁败酱苍术汤证:麻黄10g,桂枝10g,杏仁10g,炙甘草6g,桔梗10g,苍术15g,生薏苡仁18g,败酱草15g,生石膏45g,生姜15g,大枣4枚。

5月19日二诊:鼻周痤疮已,头痛已,鼻息热已,但夜觉鼻中干痛,咽痛,时有腰痛。继用小柴胡加桔梗石膏治之。

按:多数痤疮病程长且治疗时间长,而本案发病时间短,有表证,故以大青龙加减而很快治愈。其愈病机理见《伤寒论》第23条:“太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发。脉微缓者,为欲愈也;脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗,更下,更吐也;面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤”。是说痒为湿在表,用小发汗的方法治之,本案表湿里热并存,故清里热的同时小发汗,表解痤疮亦愈。

6.柴胡加龙骨牡蛎汤方证

患者某,男,30岁,2013年9月28日初诊:头面起痤疮,耳鸣,听力下降2个月,口干不明显,大便不成形,腹胀。苔白根腻,脉细。辨六经为厥阴太阴合病,辨方证为甘草泻心加赤豆当归汤证,处方:炙甘草12g,黄芩10g,黄连5g,清半夏15g,干姜10g,党参10g,赤小豆15g,当归10g,大枣4枚。

11月1日二诊:头面痤疮减,其他症状皆减,闻声则心中不适,面热,苔白脉细。上方加桂枝10g,苍术10g,茯苓15g。

11月16日三诊:症状如前,面部痤疮多,大便日二行,腹胀且凉,苔白,脉细滑。一诊方加生石膏45g。

11月30日四诊:大便好转,仍日二行,痤疮减,但头皮痤疮仍多,耳鸣,腹胀凉。苔白,脉细。二诊方改干姜5g,炮姜5g。

12月14日五诊:头面痤疮减,耳鸣无明显变化,口不干,腹胀凉减,大便不畅,晨起或利,苔白,脉细弦。上方去生石膏,加生薏苡仁30g。

12月28日六诊:头晕,手凉,脚热,耳堵,面部痤疮有新起,腹胀稍减,大便日一行。苔白,脉细。辨六经为太阳少阳阳明太阴合病,辨方证为柴胡龙牡去铅丹大黄加桔梗石膏赤豆当归汤证,处方:柴胡12g,黄芩10g,清半夏15g,党参10g,桂枝15g,茯苓15g,生龙骨、生牡蛎各15g,炙甘草6g,桔梗10g,生石膏45g,赤小豆15g,当归10g,生姜15g,大枣4枚。

1月18日七诊:头晕不明显,仍热,耳堵减,面部痤疮减,未已,继续治疗。

按:本案初诊时证属厥阴太阴合病,治疗后有一定效果,六诊时因头晕、手凉、脚热,痤疮有新起,表和半表半里证明显,据《伤寒论》第107条:“伤寒八九日,下之,胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重、不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。是说症见胸满,则知柴胡证还未罢。湿热上结,故烦惊而小便不利。胃不和,邪热扰神明故谵语。水气外溢,故一身尽重而不可转侧,,治疗应用小柴胡汤和解半表半里,同时利湿清热、安神镇惊,故用柴胡加龙骨牡蛎汤主之。本案与之相似为半表半里证未罢,湿热上结,故痤疮新起、头晕、耳堵。因里热较轻,故用柴胡加龙骨牡蛎汤去大黄、铅丹,因湿滞血瘀,故加赤豆当归生石膏。

7.小柴胡加桔梗石膏方证

患者某,女,42岁。2014年2月24日初诊:面部痤疮3年,去年经治疗明显减轻,近1月少有新起,有痛感,痒不明显,咽痛,月经先期5d,量少,大便不畅,苔白润,脉细。辨六经为少阳阳明合病,辨方证为小柴胡加桔梗石膏赤豆当归汤证,处方:柴胡12g,黄芩10g,清半夏15g,党参10g,炙甘草6g,桔梗10g,生石膏45g,赤小豆15g,当归10g,生姜15g,大枣4枚。

3月22日二诊:上药服2周,咽痛不明显,咽干,面部痤疮减,大便偏干,苔白,脉细弦。上方加生薏苡仁18g,败酱草15g。

按:本案实是复诊患者,此是截取两诊记录,说明治疗痤疮依据症状反应,亦常见少阳阳明合病,治用小柴胡加桔梗石膏,疗效显著,亦说明痤疮常反复发作,治疗须一定时日。

8.四逆散合当归芍药散加桂枝汤证

患者某,女,34岁。2014年3月27日初诊:面部痤疮1年,月经先期2-7d,经期8-10d,口干轻,纳可,易汗出,大便如常,偏溏,耳鸣。舌淡有齿痕,苔白稍腻,脉细弦。辨六经为少阳太阴合病,辨方证为四逆散合当归芍药散加桂枝汤方证,处方:柴胡12g,枳实10g,白芍10g,炙甘草6g,当归10g,川芎6g,茯苓12g,苍术10g,泽泻10g,桂枝10g。

4月3日二诊:痤疮减,大便好转,左耳鸣,大便好转,顺畅,口干减,手足心热,汗出身热,苔白脉细。上方加生薏苡仁30g,败酱草15g,赤小豆15g。

4月10日三诊:身热,耳鸣减,汗出少,口中和,颏痤疮有新起。大便偏稀,口干已,手足热,腹胀,耳鸣白天已,夜间仍响,舌淡齿痕,苔白脉细。上方去桂枝,加桔梗10g。

4月17日四诊:痤疮减,身热已,月经带经时间长,量少,口中和,大便如常,仍耳鸣,手足心热已,不痛经,舌淡红,苔白腻,脉细。上方加泽兰10g。

4月24日五诊:痤疮减,月经至,量少,时期准,口中和,耳鸣未已,苔白脉细。仍予四逆合当归芍药散加苡仁败酱泽兰治之。

按:本案以四逆散合当归芍药散治之有效,虽未观察到底,但看到了阶段性疗效。四逆散记载于《伤寒论》第318条:“少阴病,四逆,其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者,四逆散主之”。是说热壅气郁,血行受阻因致四逆呈少阳证;当归芍药散记载于《金匮要略·妇人杂病》第17条:“妇人腹中诸疾痛,当归芍药散主之”。是说妇人、腹中诸疾痛,多属虚寒痰饮瘀血所致,实际不论妇人男人里虚寒饮,太阴血虚水盛者皆可用之,此面部痤疮不但有少阳证,又有太阴证,其适应证为四逆散合当归芍药散加桂证,故治之而收效。

9.干姜黄连黄芩人参汤证

患者某,女,22岁。2013年11月19日初诊:溃疡性结肠炎一年半。2011年满脸起痤疮,多服寒凉药,于2012年出现便血,鼻衄血,服奥沙拉嗪胶囊鼻血止而便血不止,且出现腹胀,便脓血,在山东治疗1年未见效,而来京求治。近症:便脓血,脓多血少,一日2-3次,口干,不欲饮,口不苦,手脚凉而出汗,脉弦沉滑,舌淡。辨六经为厥阴病,辨方证为干姜黄连黄芩人参减芩加石脂吴萸扁豆汤证,处方:赤石脂10g,炮姜6g,干姜6g,黄连5g,吴茱萸10g,党参10g,炒扁豆15g。

12月1日二诊:服上方后,大便成形,日2-3次,腹胀减,大便血多脓少,四逆,手足心汗出,面部痤疮如前,舌淡苔白脉细。辨六经为厥阴病,辨方证为乌梅丸证:乌梅10g,黄连6g,黄芩6g,当归10g,党参10g,川椒10g,炮姜10g,桂枝10g,赤小豆15g,马齿苋15g,炮附子15g。

2014年1月9日三诊:上药服3周,大便干,日一行,但仍见脓血,血多脓少,继随症治之。

2015年1月18日带来初诊至今服药记录,面部痤疮明显消退,大便日一行,少带浓冻。

按:《伤寒论》第359条:“伤寒,本自寒下,医复吐下之,寒格,更逆吐下,若食入口即吐者,干姜黄芩黄连人参汤主之”。是说因误治造成上热下寒重证,形成寒格,因下寒甚胃虚极故饮食入口即吐。本患者不但上热重,而且下寒重,寒热错杂日久伤血故见便脓血。因下寒甚故加吴茱萸;因见便脓血,故加赤石脂。

以上例举临床治疗面部痤疮几个验案,说明痤疮治疗不是一方专治,一方到底,而是依据症状反应,辨证论治。痤疮一病,有其发病特点,从近几年临床观察印象是,其发病以半表半里证多见,又以厥阴证多见,当然以合病并病多见。这只是笔者近期观察到的发病规律,对临床治疗仅做参考。正确的治疗,要根据症状反应,先辨六经,继辨方证,做到方证对应治愈痤疮。

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