2018 年欧洲高血压指南：治疗策略篇
原创： 陈源源 心血管时间 昨天
慕尼黑时间 2018 年 8 月 26 日 11 时，《2018 年欧洲高血压指南》以她惯有的稳健步伐，满载着人们的期盼如期亮相于 2018 欧洲心血管年会的主会场。来自于英国伦敦大学的 Bryan Williams 教授在大会上介绍了指南的「高血压治疗策略」篇。
生活方式干预
健康的生活方式可以预防或延缓高血压发病、降低心血管疾病风险，并能使血压处于正常高值的人群延缓进展为高血压的步伐。对于 1 级高血压的患者而言，有效的生活方式改善可以延缓甚至减免药物治疗的需求。然而针对心血管疾病高危或有靶器官损害的高血压患者，生活方式改善的同时必须启动药物治疗。在治疗中的高血压患者，生活方式的调整可以协助血压的控制，甚至减少药物的种类和剂量。但是生活方式改善的最大掣肘就是「持续性」。
新指南在钠盐摄入方面的推荐仍然是每日少于 5 克。
在酒精消耗方面推荐男性每周少于 14 单位、女性每周少于 8 单位（1 单位约为 125 ml 葡萄酒或 250 ml 啤酒）。避免酗酒。
推荐增加蔬菜、新鲜水果、鱼、坚果、不饱和脂肪酸（橄榄油）的摄入，同时减少红肉摄入，提倡低脂饮食。
控制体重指数（BMI）小于 30 kg/m2，或腰围在男性少于 102 cm、在女性腰围少于 88 cm。争取保持健康的 BMI（20-25 kg/m2）、男性腰围少于 94 cm、女性腰围少于 80 cm，既有助于血压控制，还可降低心血管疾病风险。
推荐规律的每周 5-7 天，每天至少 30 分钟的中等强度的有氧运动。荟萃分析显示，规律的有氧运动可以轻度降低收缩压和舒张压，降低心血管风险。在队列研究中观察到死亡率的下降。
推荐戒烟、戒烟支持单元和开展戒烟项目。
药物治疗策略
药物治疗是控制血压降低心血管疾病风险的最有效策略，然而血压的控制率很低，多部指南显示其不足治疗人群的 50%。如今面对新的更为低的目标值，血压控制将更具有挑战性。
由于单药治疗常常疗效不充分，绝大多数高血压患者需要联合药物治疗以控制血压达标。由于传统的「阶梯式」治疗策略使得许多高血压患者停留在单药治疗阶段，血压控制不佳；同时对「多种药物治疗」的依从性差也是血压控制不良的主要原因之一。因此新指南提倡通过「单片药」策略以改进血压控制率。
起始两药联合治疗可提供快速、有效、耐受性好、及持久的血压控制。单片固定复方制剂治疗将带来良好的依从性，而目前单片固定复方可提供两药和三药的单片复方，在临床实践中通过接受单片复方而提高血压控制并改善依从性，临床操作合理而有效。
多项荟萃分析显示，五类降压药（ACEI、ARB、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、噻嗪类或噻嗪样利尿剂）均具有效降压、比安慰剂明显降低心血管疾病风险、并在降压的同时具有等同的降低心血管疾病发病率和死亡率的作用，新指南仍然推荐以上五类降压药作为高血压药物治疗的基本用药。
大多数的高血压患者起始需要联合药物方案，最优的联合治疗方案是 RAS 阻滞剂（ACEI 或 ARB）联合 CCB 或利尿剂，也可以依据具体情况进行五类药物之间的联合。推荐中明确指出，在合并有如心肌缺血、心梗后、心功能不全及需要进行心率控制等情况时，β受体阻滞剂可以依据具体情况与其他药物联合。
推荐起始两药联合治疗时首选单片复方制剂，虚弱的老年患者、及低危的 1 级高血压患者（尤其是收缩压<150 mmHg）慎用。当两药联合方案控制血压不佳时，推荐加用第三种药物联合，RAS 阻滞剂+CCB+噻嗪样/噻嗪类利尿剂为最佳组合，优选单片固定复方。但三药联合仍不能控制血压时，可以联合螺内酯，如果不耐受可以联用其他利尿剂如阿米洛利或高剂量的其他利尿剂、β受体阻滞剂、或α受体阻滞剂。不建议两个 RAS 阻滞剂联用。
在药物使用中的禁忌症方面新指南并没有大的更新，利尿剂仍然禁用于痛风患者、RAS 阻滞剂禁用于妊娠期女性、β受体阻滞剂禁用于哮喘及高度房室传导阻滞的患者等。
高血压的器械介入治疗
高血压的器械介入治疗是发展迅猛的新领域，目前探索中的器械介入治疗有：肾去交感术、髂动静脉瘘术、植入起搏脉冲刺激颈动脉压力感受器术、颈动脉窦内支架装置改变压力感受器振幅术、颈动脉体切除或消融术等，目前不推荐应用器械介入常规治疗高血压，等待进一步的研究确证其安全性与有效性。
高血压治疗策略的重要信息：
推荐生活方式改善于所有的高血压及高血压前期患者，然而接受与坚持是个挑战。
指南推动治疗概念：绝大多数高血压患者起始两药联合治疗。
指南推荐单片固定复方（两药或三药）制剂用于高血压治疗以提高依从性及血压控制达标。
指南推荐核心治疗策略：RAS 阻滞剂（ACEI/ARBl+CCB+噻嗪样/噻嗪类利尿剂）用于绝大多数高血压患者。
如有特殊需要，β受体阻滞剂可启用于任何阶段。
尽管一些小型研究显示了器械介入治疗能够降低血压，还需要更多的数据用于支持其用于高血压的常规治疗。
陈源源
北京大学人民医院心血管内科