《伤寒论》解读92-94条
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本发汗而复下之,此为逆也;若先发汗,治不为逆。本先下之而反汗之,为逆;若先下之,治不为逆。(92)
这条论述汗下先后的治疗原则。
条文译为:本应当先发汗的用泻下法,这是错误的;如果先发汗,这样的治法不为错误。本应当先泻下而反用发汗法,是为错误;如先泻下,这样的治疗不为错误。文中有两处“本”字,是本应当的意思,文中前一处是“复下之”,后一处是“反汗之”,“复”与“反”都有“反而”的意思。有先就有后,前面有“先发汗”,就应当有“后下之”,接着才是“治不为逆”;后面的“若先下之”,应当接着有“后发汗”,然后才是“治不为逆”。这是省文。用“先”字表示更深一层次了,其意为病有表里缓急,治有先后次第,先后误施,病必不除。所以必须掌握条文中的“本发汗”和“本先下之”的精神,不可失序。正如《素问·至真要大论》曰:“病有从内之外而盛于外者,先调其内,而后治其外;从外之内而盛于内者,先治其外,而后调其内。”这句话的意思是病人有表证又有里证,是先治表还是先治里?要取决于表里缓急,表急先治表,里急先治里。
伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。(93)
这一条举例论述表里缓急的治法,承上一条说明表里缓急的治疗原则。治则上称“变法”,“变常法”的意思。
“伤寒,医下之”是病的来路,伤寒本应当用汗法反而用下法,随着泻下就下利、完谷不化。说明误下损伤脾肾之阳,肾阳虚衰则完谷不化,叫“下利清谷”。这时还有“身疼痛”,说明伤寒表证仍存在,既有表复有里,而里之脾肾阳衰成为主要矛盾。如果强发虚人之汗,后果不堪设想,会更伤里阳而出现亡阳之变,所以急当救里,用四逆汤回阳救里急,治下利清谷不止。服了四逆汤后,大小便恢复正常,身疼痛仍然存在,这时身疼痛的表症就成为主要矛盾,急当救表,用桂枝汤治疗。这时虽有身疼痛也不能用麻黄汤,因误下伤阳。经治疗,阳气刚恢复,不耐峻攻,宜桂枝汤解肌和表,因桂枝汤尚有解表扶正的作用。
文中“清谷”为不消化的谷食;“清便”是大便,清通圊,通假字。
病发热头痛,脉反沉。若不差,身体疼痛,当救其里,宜四逆汤。(94)
这一条论述表里同病,治病求本,舍表救里的治疗原则和方法。
“病发热头痛”是太阳表证,脉应当浮,而现在反沉,应当用温经散寒的麻黄附子细辛汤或麻黄附子甘草汤治疗。“若不差”,就是用温经散寒法治疗不愈,说明少阴阳衰严重,这时即使有身体疼痛的表症,也应当舍症从脉,舍表救里,用四逆汤回阳救逆。
这一条有省文,或者有脱漏之文,“脉反沉”后面应当有温经散寒的治疗过程,才能接上“若不差”之句。如果是省文,这就不难看出仲景之文深具含蓄吐纳之法,只有省悟推理才能领会其意。若是脱漏,也在所难免。这两种可能难以判断。