五苓散与真武汤，原来还有这些是你不知道的
五苓散与真武汤
五苓散与真武汤为伤寒论中治疗以小便不利为主证的方，两者组方药物相似，但有质的区别，由于临床应用广泛，所以更值得我们去深入研究使用。
因为两个方皆治“水”，不好的水”可为百病之罪魁祸首，所以我们认识两个方之前，先学习人体的“水”是何去何从的。我们喝进去的水其实是需要运化成一种气态的“气”以后周流全身，滋养身体的，而这个怎么运化呢，需要靠“高温”蒸发，液态才可转成气态，这个高温在中医而言是阳气，是火。这里任何一个环节出了问题都可导致有“水”证。接下来我们一起学习两者的详细内容。
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来自何处？
五苓散是古代水逆病的专方，经典的通阳利水剂，适用以口渴、吐水、腹泻、汗出而小便不利为特征的疾病。此方首见《伤寒杂病论》，其组成为：猪苓十八铢、泽泻一两六铢、白术十八铢、茯苓十八铢、桂枝半两，上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈。如法将息。归纳其经典方证有：脉浮，小便不利，微热消渴者（71）；发汗已，脉浮数，烦渴者（72）；伤寒汗出而渴者（73）；渴欲饮水，水入则吐者（74）；痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者（156）；霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者（386）；脉浮，小便不利，微热消渴者（《金匮要略·第十三篇·四条》）；瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩（《金匮要略·第十二篇.三十一条》）。
真武汤在《伤寒论》通行本中有两条方证，即太阳篇第82条和少阴篇第316条。《伤寒论》第82条：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身瞤动、振振欲擗地者，真武汤主之。《伤寒论》第316条：少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利者，此为有水气。其人或咳、或小便利、或下利、或呕者，真武汤主之。归纳其经典方证有：心下悸、头眩、身瞤动、振振欲擗地、四肢沉重疼痛、小便不利、腹痛下利或呕者，脉沉者。
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有何药？
五苓散由五味药物组成：茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝。
方中的茯苓、猪苓都是菌类的药材，渗湿利水的效果特别好，尤其是猪苓利水效果最佳，《本草求真》载：“猪苓，凡四苓、五苓等方，并皆用此，性虽有类泽泻，同入膀胱肾经，解热除湿，行窍利水，然水消则脾必燥，水尽则气必走。”《本草经解》解猪苓：入手太阴肺经、足太阴脾经。《本草纲目》中言：茯苓气味淡而渗，其性上行，生津液，开腠理，滋水源而下降，利小便，故张洁古谓其属阳，浮而升，言其性也；东垣谓其为阳中之阴，降而下，言其功也。
泽泻也是一味非常好的利水药，《医学启源》：治小便淋沥，去阴间汗。去旧水，养新水，利小便，消水肿，渗泄止渴。《雷公炮制药性解》泽泻：入膀胱、肾、三焦、小肠四经。这三个药物配合在一起，三药组合入各经，清各道的水，从而促进小便量的增加，把身体内360度无死角地把多余水分排出。
讲到这里我觉得张仲景真的很厉害，组方精简而经典有效。白术健脾去湿，为后天培土圣药，就像河水泛滥的时候，除了把多余的水排走，还当筑堤拦坝，白术在方中便是如此。那为何还有桂枝，桂枝温通经脉、促阳化气，就像雨天，要想衣物干得快，那除了拧干水，还得有点有股暖风，干得更快些，桂枝在方中便是如此。所以五苓散药物虽不多，但分工明晰，各司其职，从三个方面遏制蓄水的泛滥，组方不可以说不严谨。
真武汤处方组成为附子、白术、茯苓、生姜、白芍。
本方是用来温阳散寒利水的。茯苓白术和五苓散中的作用一样，作为利水方剂中利水担当。而在生姜是个发汗、开胃、止呕的药物，在这里张仲景是利用它的发散作用来向外表散水气。至于白芍，除了平息由于肾阳虚导致的肝风内动，还可避免方中附子“动风”的副作用。另外在最早的药物学著作《神农本草经》里就记载芍药能够“利小便”，可见有一定利水的作用。谈谈里面的附子，附子是温阳散寒的，能沟通行十二经，身体的任何一部分或任何一个脏腑的阳气虚了，都可以使用附子温补，尤其以温心阳、肾阳效果最优，就像是附子是火，是热，便会流走全身，本来由于无光无热导致一片阴饮潴留的地方，由于有光有热，从而邪水蒸腾。这五种药物组合在一起，可治疗阳气虚的水液内停，犹治疗肾阳虚水停为临床常用。
经方名家黄煌认为两张方有很多共同之处，从药味上来讲都有白术、茯苓，能够治疗口渴、小便不利，但是区别点在于五苓散有桂，真武汤有附；五苓散有泽泻、猪苓，真武汤有芍药、干姜。这些提示真武汤以温阳为主，温阳利水，而五苓散是通阳利水，一个温，一个通，是不一样的。
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治何水？
张仲景用五苓散来治疗膀胱蓄水。
说起膀胱，恐怕大家都知道它是人身上一个储存尿液的袋子，俗语叫“尿脬”。实际上，这只说对一半，膀胱不仅仅只扮演着一个尿袋子的角色，中医对膀胱的功能认识的更深一些。
《黄帝内经》说：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”这就是说，通过人体水液代谢系统输送到膀胱的水液，不是直接被排出体外，还要经过膀胱自身的作用，再将里面有营养的成分分离出来，并转换成气的形式发送出去，真正的废水才由膀胱变成尿液排出，这个进一步加工、浓缩膀胱中水液的功能称为膀胱的气化。膀胱的气化，除了废水排出去，还有就是尽最大量地回收营养成分。如果膀胱出现问题，就会导致水液蓄积于膀胱，从而导致“蓄水证”。
张仲景治肾阳不足之水用真武汤。
肾主水是依靠肾中阳气的蒸腾气化作用，肾中的阳气是一身阳气的根本，机体的五脏六腑、四肢百骸、皮肉筋骨及气、血、津、液等都需要肾阳的温煦，才能维持各自的正常功能。肾主管水液的代谢，就是通过肾阳的温煦、蒸化，把水变成气运行到全身。一旦肾阳不足，体内的水液就会寒而不化，积存到体内，泛滥成灾，就会导致一系列水液代谢失常的疾病。
五苓散的水是由于水的通道受邪害，水下降受阻导致，当通为主，五苓散乃南方之气达于北方。真武汤的水由于肾阴位的阴受寒凝，则上升推力不足，水停上济失司，故当温为主，真武汤乃使北方之水达于南方。
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治何病？
五苓散可治口渴、治水饮型糖尿病、干燥综合征。这类人看起来皮肤很干，很渴，很缺水的样子，但饮水不多，多饮则腹胀或欲呕等不适，鉴于《伤寒论》描述蓄水重证为“渴欲饮水，水入则吐，名曰水逆”，故多由于是水不达四肢，滋养失司等，而导致皮肤干燥等。
五苓散治膀胱气化失常病症。如多汗证、尿多或排尿不畅等证。由于膀胱通过它的经脉与皮表联系甚密，因此《黄帝内经》认为膀胱也是主表的，《灵枢·本脏》说“三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”膀胱主气化，不但主管排尿，也主管排汗。所以，当膀胱的气化功能失常时，就有可能引起皮肤汗出的异常，值得临床注意。
五苓散治急性肠胃炎、长期便溏、皮肤湿疹等证。胱的气化功能失常时，水逆于肠胃，上于皮肤等，皆可用五苓散治疗。
五苓散治脑积水：五苓散不仅可用于水蓄于下（膀胱），即使人体上部蓄水如小儿脑积水，用五苓散治疗也有很好疗效，若再合上清震汤（苍术、荷叶、升麻），效果更佳。
黄煌老师认为五苓散和真武汤，一个是3楼，一个是4楼、5楼，就是说阳虚的症状已经升级了。五苓散从脏腑辨证上是脾阳虚，而真武汤是心肾阳虚，心肾不振，用在少阴。所以，真武汤所治之病发生时间较长，慢性病较多，患者整体偏年长等。
真武汤治慢性心衰水肿，临床较多用于少阴阳虚所导致的水饮内停，少阴包括心、肾两个脏，因此，由于肾阳虚、心阳虚导致的水肿，像慢性肾炎水肿、慢性肾炎蛋白尿、尿毒症、心源性水肿等属于阳气不足的，真武汤都可以治。
真武汤治肾阳虚水停会导致的肝风内动证。张仲景告诉我们，真武汤可以治疗头晕目眩、肌肉润动、站立不稳的动风病症，动风与肝相关，称为肝风内动。《伤寒论》82条：“太阳病发汗不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身润动，振振欲僻地，真武汤主之”。如眼睑、肌肉跳动、偏瘫，头晕目眩，甚则昏倒、不省人事，也可出现脑血管中风疾患。
真武汤的双向调节作用例如，真武汤具有很强的强心、升高血压的作用，可用于治疗慢性心力衰竭、心功能不全、低血压等。但对肾脏高血压，真武汤又有降压的功效，具有双向调节作用，只要阳虚有水的，不论血压高低，都可使用。也就是真武汤治病所对应的是阳气虚水气内停，而不是血压的高或低。
真武汤治“甲减”真武汤治“甲减”（甲状腺功能减少症）致黏液性水肿也很好，这个病是一个自身免疫性疾病，由于常表现小腿肿胀或斑块，怕冷，心率慢心慌，便溏，与阳虚水停相符，所以符合真武汤的治疗特征。黏液性水肿相当顽固，守方治疗，方能见效。
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