蒋更如教授述评：亚洲透析面面观-3张表看懂各国透析患病率、治疗可及性、费用、医保如何？
同时，亚洲地区的患者肾衰竭发病率高，社会和经济负担沉重。但不同国家地区的人口密度、GDP等差异较大，造成肾脏替代治疗(KRT)的发病率、治疗可及性、相关政策和费用（自付/医保）等方面差异巨大。
本期，AJKD发表的一篇文章综合叙述了亚洲17个代表性国家的肾衰竭治疗情况，并通过三张表格，清晰地列明了各国家地区KRT的发病率和患病率、KRT治疗支出、KRT模式的选择等情况。
概览
表1.亚洲各国家地区人口、GDP、CKD及KRT发病率/患病率、肾衰竭病因
表2.各国KRT治疗的相关费用
表3.各国KRT模式选择及资金来源
各国家地区的KRT治疗详情
东亚
1.中国大陆
以广东省为例，CKD在城市人口中的患病率约10.1%，而在农村人口中高达13.6%。
同时，肾衰竭的患病率大约是每百万人口200到250例。
其中采用腹膜透析(PD)治疗的年费用约为1300美元，而在透析中心进行血液透析(HD)的年费用为10940美元。
近年来，中国政府加大了对肾衰竭治疗的关注。在2012年的政府报告中，明确提出将“尿毒症”纳入重大疾病，医疗报销达到实际医疗费用的70%以上。城乡居民基本医疗保险覆盖率达到95%以上，且建立了肾衰竭等重大疾病的高报销制度。
每个县至少配备5台HD机器，每名社保患者每月可接受10次透析和1次血液透析滤过治疗，患者自付费用极低。
2.中国香港
香港医院管理局于1992年成立，为本港90%以上的人口提供低花费的医疗服务。
香港1988年引入了自动化PD, 2006年开始推行夜间居家血透，增加了透析模式选择的多样性。
2010年，政府与私立机构合作，推行增加HD设施的投放。
3.中国台湾
目前，HD与PD的比率约为9:1。
4.日本
日本的PD普及率<5%。公共和私立机构间不存在显著的区别。
在东京、横滨、大阪和福冈等大都市地区，提供HD的机构和设置较多，肾功能衰竭的护理是高度标准化，且可以广泛覆盖患者。相比之下，在农村地区，公共交通系统不够发达，患者获得透析治疗的机会相对有限。一些诊所为患者提供往返透析设施的交通工具。
目前，日本的透析管理处在世界最领先水平。
5.韩国
NHIS下的保险费用是由政府根据个人月收入计算的。收入较高或资产较多的个人承担的保费较高，直接从收入中扣除。
收入较低的人群，通过MBS系统享受政府的补贴。
肾功能衰竭患者可以自由选择透析方式，保险制度的支付不区分HD和PD。
HD费用由固定材料费用、专业服务费用、透析液费用、相关药物和检查服务费用组成。
有NHIS计划的肾衰竭患者支付10%的费用，大约相当于每次HD治疗14美元。
有MBS计划的病人不需要支付费用，政府将补贴大约136美元的专项支付，包括药物治疗、实验室检查费用和医生费用。
东南亚
1.新加坡
Medishield Life是一项基本的健康保险计划，面向所有公民，透析报销的上限为每月750美元或政府补贴后剩余费用的90%，取二者中最低的金额。
Medisave是一项针对在职人士的强制性个人储蓄计划，在Medishield Life报销之后，可用于抵付每月最高337美元的透析费用。
Medifund只适用于经济条件较差的患者。如果剩余费用超出经济能力，来自非公立福利组织的财政援助可提供额外的补助。
这种医疗支付框架为所有人提供了安全保障，但在用尽这些援助项目后，可能需要自付一些款项。自2000年初以来，由于HD的成本不断上升，政府一直努力推广使用PD模式，通过政府财政补贴，及政府和非公立福利组织推广提升PD的社会认知，发起由医生主导的CKD综合治疗体系等措施, 加强PD教育和透析咨询，扫除选择PD模式的障碍。争取到2020年达到PD占比25%的目标，同时，政府也在发布相关政策推进居家HD的使用。
2.马来西亚
但随着经济的快速增长，KRT治疗的普及率显著提升，1990年至2005年间，透析治疗率增加了8倍。截至2014年，马来西亚的透析比例已升至全球排名第8。
政府从私立机构大规模购买透析设备，并补助提供HD治疗的非政府组织（NGO），PD治疗的花费90%由政府提供。
过去的10年里，私立机构的HD透析设施增加了三倍，非政府组织中心增长了50%，而国立机构自2006年以来已经停滞不前。私立机构的HD增长大部分发生在经济更发达的西海岸各州。
2015年，私立、公共和非政府组织部门分别占透析治疗的49%、30%和21%。但政府提供了63.1%的透析总资金。
此外，政府资助的透析项目覆盖了79%透析龄在20年以下的新透析患者。
3.菲律宾
从2015年开始,每年增加至90次HD，由菲律宾总统监管的慈善基金办公室额外每年再补贴15次HD。并每年支付5次EPO治疗的费用,因此HD的比例得到了大幅提升。
菲律宾，独立的透析机构主要由私营机构以及Rotary Club等非政府组织运营，这些机构也遵照菲律宾的政策，不收取规定的打包总付费之外的任何其他费用。
由于机构数量不足以满足HD需求，政府正积极推动PD作为更经济可及的KRT治疗形式。
4.泰国
目前，泰国的卫生保健体系有3个公共资金来源。第一种是财政部的公务员医疗制度，为公务员和军队职工及其直系亲属提供财政支持，约覆盖600万人，支付与KRT相关的所有费用，包括肾移植、HD和连续动态PD/自动化PD。第二种，由劳动部管理的社会保障体系为大约2000万企业员工提供保障。第三种，国家卫生安全办公室提供全民覆盖计划，支持所有其他公民(约4000多万)，优先推行PD治疗。所有资助机构面向公立和私立机构的透析服务提供资助，但不同的健康保险框架下的报销方式和金额各不相同。
例如，全民覆盖制度的透析患者遵循2008年实施的PD-first政策;若患者不存在PD禁忌，但希望接受HD治疗，则需每月需要支付大约720美元。目前，PD服务仅由公共部门提供。
肾移植对所有患者免费，但一些药物可能需要支付额外费用。
5.文莱
KRT治疗率也是世界上最高的，患者可以自由选择PD或HD。
截至2018年，共有7例肾脏移植手术在文莱完成，其他患者被送往海外进行移植。
患者的自付额极少，只在私人医院的急症情况下需要患者自付。
6.柬埔寨
关于CKD和KRT的发病率和患病率，目前尚无可靠的数据。
柬埔寨只提HD模式治疗，创建血管通路需要250至350美元。急诊血透每次需要200美元，另外支付透析管路100美元。截至2018年，全国只有8名肾病专家。治疗费用完全由患者承担。
7.缅甸
目前，72%的患者在商业首都和人口最多的城市-仰光市接受KRT治疗。
几年前开始引入CAPD，但发展较为缓慢。
首次活体肾移植开展于1995年，5名患者在一家军事医院进行。从1997年到2015年5月，仰光总医院共进行了215例肾脏移植手术。
8.印尼
透析对所有国民都是免费的，HD和PD均可，但由医疗机构决定透析模式。2016年，印尼政府通过NHC项目为90%的透析患者提供了透析治疗。
对于收入有限的公民，NHC的费用由政府支付；其他公民通过雇主或自行登记参加NHC,支付收入的5%。对于政府雇员，政府支付3%，雇员支付2%;对于非政府雇员，雇主支付4%，雇员支付1%。
所有的卫生保健机构根据服务、人员、设备、硬件和基础设施分为4类:A、B、C和D，运行分级转诊系统，均可提供透析服务。A类医院为顶级转诊中心，包括卫生部直属的大部分机构，医护工作者人数最多，D类机构的透析费用最低。只有A类和B类医院配备肾科医生。
印尼也提供私人透析服务，但不同机构的透析费用不同。
自2014年国家健康覆盖计划实施以来，接受透析的患者数量急剧增加，KRT比例上升至452pmp。
南亚
1.印度
HD是KRT的主要模式。
部分患者以雇主支付的保险计划覆盖透析治疗的费用，但有些保险存在年度金额限制。
一些州也有公共基金资助的透析项目，生活在贫困线以下的人可以获得免费透析。
绝大多数印度人目前没有医疗保险。透析治疗的可及性极不均衡。目前，70%的印度人生活在农村，而90%的透析资源都在城市。
血管通路的护理也不理想，导管相关性脓毒症是常见问题。
政府医院数量的短缺，推动了提供KRT的私立机构数量的增长，但主要面向有医保覆盖的患者和政府雇员。
2016年，政府决定将GDP的2%左右用于医疗保健，并宣布了一项通过公私合作的透析设施向所有公民提供免费透析的计划，但目前具体的计划仍在制定中。
2.尼泊尔
目前，基础设施和人员都相对短缺，因此，肾衰竭患者经常只能接受不规律的透析治疗。
例如，尼泊尔的一个主要卫生保健站点仅能为25%的患者提供规律的透析服务。
KRT治疗在尼泊尔是免费的，但药物费用由患者承担。
患者可以自行选择HD和PD，但大多数患因担心腹膜炎而不倾向于选择PD。
尼泊尔最大的透析中心是由非政府组织运营的，但大多数的透析机构属于公共机构。少数私立机构的患者无法获得由政府资助的免费透析。但符合人员和设备标准的私立机构，也可以获得政府资金支持。
3.孟加拉国
全国共有153家私人透析中心。政府提供为期6个月的HD项目，费用约为250-300美元，但需要等待很长时间才有机会加入该项目。肾衰竭患者如果负担不起透析费用，在等待加入项目期间，只能接受不规则的HD治疗，如每月1-2次。
目前约有1500名肾移植受者等待移植。私立移植中心每次移植手术收费2000美元，额外支付药物费用。政府器官移植中心不收取费用，但同样只有少数肾衰竭患者可以被列入等待名单。
中亚
1.蒙古
根据国家政策，所有肾衰竭患者都可以接受KRT治疗。HD或PD的抉择基于医疗决定。
蒙古有6家私人HD单位，而PD是从2014年开始的，目前只有不到20名患者。
西亚（中东地区）
1.约旦
但在过去的几年里，邻国叙利亚的难民危机增加了约旦的透析负担。
对于500多名需要KRT治疗的叙利亚难民，大多数透析治疗都是由非政府组织或私人捐赠者资助的。
亚洲各地区肾科医生分布
此外，该研究还收集了亚洲各地区肾病专科医生的数量，也反应了不同地区在KRT治疗可及性方面的差异。
高收入国家中每百万人口的肾病专家数最多，其次是中高收入国家，然后是中低收入和低收入国家。
对于高收入和中高收入的国家和地区（中国香港、韩国、新加坡、马来西亚、泰国、文莱、约旦, 中国台湾和日本）,每千名KRT患者对应的肾科医生数，往往与每百万人口中的肾科医生数相近, 而在台湾和日本,每百万人口的肾科医生数量甚至更高，所有肾衰竭患者的KRT治疗均不会收到限制。
然而,中低收入和低收入国家(如菲律宾、印度、尼泊尔和孟加拉)和中上收入国家(中国)的该数据则并不乐观，治疗肾脏疾病的负担较重。
例如，泰国每百万人口中的肾脏专科医生的人数是菲律宾的1.4倍，而菲律宾每千名KRT患者中的肾脏专科医生数是泰国的4.4倍，这意味着与泰国相比，菲律宾接受KRT的患者比例非常小。
因此，肾科医生数量与KRT治疗需求间存在严重的不匹配，亚洲许多地区需要进行更优化的CKD诊断和预防管理。
图1.亚洲不同地区肾脏科医生的相对数量
蓝色柱状表示每千名KRT患者中的肾科医师数量
红色柱状表示每百万人口中的肾科医师数量
结论
这项调查全面收集并分析了亚洲17个国家地区的肾衰竭患者、特别是透析患者的比例、KRT模式选择、费用及医保政策等方面的详细情况。
不同地区的社会经济和卫生保健政策带来了患者KRT可及性、经济负担、及治疗结果的巨大差异，极大地影响了患者的生活质量和预后。
期望将来，更多中等收入和中低收入的国家和地区，将通过政府和其他机构的协作，加大KRT治疗方面的优化和投入，另更多的KRT患者得到有效、可负担的治疗。
述评专家简介
蒋更如教授
·博士，主任医师，教授，博士研究生导师
·上海交通大学医学院附属新华医院肾脏科主任，内科教研室主任，上海市罕见病诊治中心主任
·上海市医学会肾脏病分会主任委员
·上海市医师协会肾脏内科医师分会副会长
·中华医学会肾脏病分会常委
·中国医师协会肾脏内科医师分会常委
·中国医院协会血液净化中心管理分会常委
·上海市医师协会肾脏内科医师分会副会长
·中华医学会肾脏病分会常委
·中国医师协会肾脏内科医师分会常委
·中国医院协会血液净化中心管理分会常委
专家述评内容
亚洲地区50多个国家共40多亿人口，慢性肾脏病发病率较高，终末期肾衰竭的发病率也比较高。这篇文章分别从CKD患病率、治疗费用、治疗模式三个方面，介绍了19个亚洲代表性的国家或地区的相关情况。由于经济水平、医保政策等方方面面的原因，使得亚洲各国或者地区的肾衰竭患者的肾脏替代治疗方式、透析方式模式以及透析费用等方面差异是非常大的。
从CKD的患病率方面，亚洲各个国家从5.5%-18%不等，我们中国大陆地区大概是10.8%。另外终末期肾衰竭的发病率是从每百万人口中30-493人不等。
从治疗费用来讲，终末期肾衰竭肾替代治疗的费用，占国家医疗总费用的2.4%-10%不等，社会负担较重。支付的比例也不等，与不同的国家的医保政策/经济发展水平等有关，日本是100%由政府来支付的，但是印度患者需要自付90%。
从这篇文章中，我们可以了解到终末期肾衰竭的发病率不仅与CKD患病率相关，还与国家或地区CKD管理水平密切相关，有很多方面都可以相互借鉴。对于我国终末期肾衰竭的肾脏替代治疗和CKD患者的管理的进一步提高，提高患者的生存质量，也带来一些启示。
参考文献
Sydney C.W. Tang, et al. Dialysis Care and Dialysis Funding in Asia. Am J Kidney Dis. 2020.doi: 10.1053/j.ajkd.2019.08.005