432倍死亡风险！透析患者接种疫苗，是否迫在眉睫？
新型冠状病毒病(COVID-19)的全球爆发在许多国家地区笼罩了压抑和恐慌的氛围，造成的死亡人数也不断攀升。而在走过14个月的黑暗后，亮起了一盏希望的灯塔——新冠疫苗。
如何最有效地利用这个最佳防御武器？全球七十多亿人口，势必花费大量时间和资源实现全面疫苗接种，那么，如何规划疫苗接种的优先顺序？如何为最易感的高危人群尽快披上铠甲？
在全球，透析患者群体超过300万人以上，其中绝大多数（80-97%）在血透中心进行维持性透析（in-center hemodialysis，ICHD），需要每周前往透析中心3次，每次透析3-4小时，不可避免地接触其他患者、工作人员、在往返途中也增加了接触其他人群的可能性，同时，该群体普遍身体较为虚弱、免疫力低下。
作为高危人群，血透患者新冠感染、死亡的风险究竟有多高？是否需要优先接种疫苗？有没有相关的安全性和有效性数据支持？
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血透患者感染COVID-19的风险有多高？
以法国法兰德斯和美国纽约的ICHD患者为例，与普通人群相比，他们确诊COVID-19的几率是普通人群的5～16倍.法国、英国、比利时、意大利和美国在第一次COVID-19大爆发第4～15周内，就有5%～20%的ICHD患者感染，考虑到无症状感染和检测局限性的原因，实际感染的数量可能更多。来自英国伦敦和纽约ICHD机构的血清学研究显示，血清病毒感染率为28-36%。在康复中心的透析门诊中，比例可以高达70%。
在中低收入国家也有类似的数据报道，来自印度一个大型长期调查数据显示，2020年3月至12月期间，9%的血液透析患者新冠病毒检测呈阳性，这一比例是普通人群的20倍。
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血透患者新冠感染后死亡率如何？
接受ICHD的患者在感染COVID-19后，相比非CKD的COVID-19住院患者，死亡风险至少增加30%至130%（调整年龄后），死亡率高达16-32%。可能原因包括免疫功能受损、以及罹患高血压、肥胖、糖尿病和心脏病等其他已知COVID-19死亡风险因素的比例更高有关。此外，黑人、亚裔、少数族裔群体和社会经济地位低下的群体，肾衰竭患病率相对较高，这些群体因COVID-19造成的疾病负担也较高。
值得注意的是，分析显示与普通人群相比，年龄匹配的ICHD患者死于COVID-19的相对风险，在20～39岁患者中为432倍，在>80岁患者中为10倍左右。
因此，目前有明确的证据表明，非老年透析患者感染COVID-19的死亡率非常高，在大多数情况下，至少等于或超过同一地区的老年患者。
然而，在疫苗接种方面，老年透析患者通常可以享受优先接种疫苗，但非老年透析患者却没有这个“特权“。因为在一般认知中，存在“想当然地认为大多数透析患者的年龄较大”这一误区。事实上，透析患者的平均年龄为65-70岁，比典型高危人群的≥85岁更年轻，接种疫苗可能可以挽救更长久的生命年限。
在许多国家，疫苗接种时，透析患者与肥胖、心脏病或糖尿病患者或吸烟者的接种优先顺序相同，但这些人群的比例较高，需要一定的时间才能完成疫苗覆盖。研究人员认为，更应该优先接种透析患者，因为他们感染COVID-19的风险比上述这些群体大得多，而且一旦感染，他们因COVID-19而死亡的风险大大增加。
除直接造成死亡之外，新冠病毒对透析患者还存在一系列间接影响。透析患者普遍对感染SARS-CoV-2（尤其是在透析治疗过程中感染）感到恐惧和焦虑，部分患者甚至选择降低透析频率以减少感染新冠的风险，进而导致透析不充分、直接导致死亡。
此外，由于医疗资源普遍紧张，以及隔离SARS-CoV-2阳性血透患者的复杂性，迫使一些透析单位将每周的透析次数从3次减少到2次，进一步影响了患者的治疗。
由于SARS-CoV-2疫苗在血透患者群体中的安全性和有效性的数据很少，医学界对透析患者的疫苗接种存在一些分歧意见。值得注意的是，全球范围内目前没有任何透析患者被纳入新冠疫苗的临床试验。
来自纽约的有限数据显示，所有幸存的COVID-19透析患者，在感染后2个月左右可检测到SARS-CoV-2 IgG抗体，这表明如果接种疫苗，也将发生抗体转阳。
在维持性血透患者中，常规推荐接种乙肝、流感和肺炎球菌疾病疫苗。而据报道，流感疫苗的抗体转阳率为33%至80%，其中老年患者抗体转阳率较低。部分患者，尤其是老年患者，可能需要更大剂量的疫苗才能有效地进行血清转换，对于SARS-CoV-2疫苗，也需要进行监测并及时调整接种方案。
表1透析患者优先接种疫苗理由
参考文献：
Anna Francis, et al.The urgent need to vaccinate dialysis patients against severe acute respiratory syndrome coronavirus 2: a call to action.[J]Kidney International.2021.99(4), 791-793,DOI:https://doi.org/10.1016/j.kint.2021.02.003