难治型肩胛下肌筋膜损伤--肩周炎
前 言
肩周炎又称肩关节周围炎，俗称凝肩、五十肩。以肩部逐渐产生疼痛，夜间为甚，逐渐加重，肩关节活动功能受限而且日益加重，达到某种程度后逐渐缓解，直至最后完全复原为主要表现的肩关节囊及其周围韧带、肌腱和滑囊的慢性特异性炎症。肩周炎是以肩关节疼痛和活动不便为主要症状的常见病症。本病的好发年龄在50岁左右，女性发病率略高于男性，多见于体力劳动者。如得不到有效的治疗，有可能严重影响肩关节的功能活动。肩关节可有广泛压痛，并向颈部及肘部放射，还可出现不同程度的三角肌的萎缩。
临床表现肩胛下肌损伤多发病缓慢且易于反复发作。临床表现为肩胛部沉重、酸痛、牵拉感 ,并常位于背部膏肓俞至膈关穴附近 ,且患者不能确切指出疼痛的部位 ,酸痛常向患侧胁肋部、肩后部及上肢后侧放射 ,常可伴有呼吸时牵拉不适感。情绪紧张、劳累、受凉则症状加重 ,严重者不能侧卧并影响睡眠。
查体
于俯卧位用手掌向前方按压患者的肩胛骨可有酸痛甚至响声 ;微外展肩肱关节 ,在腋窝内后壁处向内后上。
肩胛下肌疼痛是肩周炎恢复期遗留肩胛下损伤的自限性疾病。好发于中老年人，女性偏多，病程长，痛苦大，功能恢复不全，积极治疗可以缩短病程，加速痊愈。
资料
18 例中，男7 例，女11 例，年龄46～73 岁，病程6～18个月，右肩10 例，左肩8 例，排除颈椎病，脑血栓，偏瘫等疾病。标准：肩胛深部疼痛，浅部检查疼痛不明显；自主摸脊引起剧痛，活动范围缩小；内施内收阻力大，后伸小于30°；肱骨 小结节压痛，按压肩胛骨引起肩胛部明显疼痛。
治疗方法
第一，患者反坐于靠背椅上，患肢尽量作摸脊动作，从而使肩胛骨向后翅起；第二，进针点选肩胛骨脊柱缘中点旁约1.0～1.5 cm，用棉棒按压作一标记，常规消毒2～3次；第三，用5 mL注射器抽取康宁克通A针40 mg加2％利多卡因针2～3 mg，与肩胛岗平行进针，紧贴骨面推进3～3.5 cm(瘦小者2.5 cm)碰到骨面退0.3～0.5 cm，抽吸无回血即可推注药物，余1 mL左右再退1 cm后即可推完药液，拔针后消毒棉棒按压片刻，用无菌小帖敷遮盖针眼，2 d后去掉；第四，5 min后患肩疼痛感消失，活动范围增大，此时嘱患者患肢背手摸脊，自感麻木时让患者作“强行背手”动作。具体方法：以左肩为例，患者反坐于椅上，用左手握 紧患者的肩袖，右手握住患者的肘关节开始缓慢抬高的同时分散患者注意力，然后缓慢和趁患者不注意时用力抬高患肢肘部，使之达到最大限度，为避免手法过猛和 用力不当，背手角度不超过45°，即患者感到瞬间剧烈痛为限，连续作2～3次；之后嘱患者每天功能锻炼，10 d左右治疗1次，连续治疗3～4次，3次后告患者10 d后来复诊评估。
结果
治愈：肩部疼痛消失，功能恢复正常9 例，后伸内旋可摸及肩胛间。显效：肩部疼痛消失或基本消失，关节功能活动接近正常，后伸内旋伸直拇指后可摸至第3腰椎以上脊柱中线6 例。好转：肩痛及活动功能均有好转，但关节功能未达到正常3 例。
讨论
肩胛下肌起自肩胛下窝，有内旋内收肩关节的作用。本组通过局部药物封闭后，采用“强制背手”使其肩胛下肌肉、肌腱及其纤维等组织的疼痛消失，从而为治疗后 功能锻炼创造了条件。肩胛下肌为内旋肌其上部纤维有前屈作用，中部及下部纤维有背伸作用，当肩外展增加时，肩胛下肌的内旋作用减弱，而前屈作用就增强。反 之当背伸时内旋作用加强，做揩背的动作时肩胛下肌受到最大的拉应力作用，容易造成损伤，因此在做强制背手锻炼时应注意手法宜刚柔兼济循序渐进。肩周炎早期 病变在关节囊，关节囊周围的软组织最终都受到侵犯，而且病变发展各不一致，但病变可以逆转，肩胛下肌是肩周炎最容易受侵害的肌肉，因为肩胛下肌位置比较隐 蔽。过去我们只注重了典型部位(肱二头肌腱、肩峰下滑囊、肩关节等)的治疗，致使肩周炎久治不愈，遗留背手摸脊疼痛，功能障碍，而遗漏了肩胛下肌损伤的治 疗。本组18 例中，我们对肩胛下肌局部注射药物使之消炎止痛，从而使肩痛消失，并能逐渐做摸脊动作，使之进行轻松的功能锻炼，是一种联合治疗方法，它是在局部封闭治疗 的基础上采用的一种跟进治疗，是肩周炎彻底根治的惟一方法。通过对18 例患者的治疗体会到：通过局部封闭达到消炎止痛目的，通过强制背手的功能锻炼使之松解粘连组织的作用，二者缺一不可，同时在治疗中应注意刚柔结合，使之适 度。由于肩关节在人体中的活动度较大，参与活动的肌肉较多，以及肩关节本身解剖特点和生物力学的原因，肩关节疾患康复比其他关节的康复更难。在治疗中采用 单一的治疗方法，难以迅速达到理想的效果。在封闭治疗的同时，进行功能锻炼是巩固疗效和预防复发的有效措施，也是缩短疗程的可行方法。
针灸、 推拿配合功能锻炼的方法
针灸、 推拿配合功能锻炼的方法治疗肩胛下肌损伤：
体征
将患侧上肢屈肘内旋并将手背置于下背部，如果患者手臂不能主动抬离并使手保持和下背部离开，则认为试验阳性。
治疗方法
01
针灸
①肩胛下肌内侧针法：患者反坐于靠背椅上或俯卧位，患肢尽量作摸脊动作使肩胛骨向后翘起，术者从翘起的肩胛骨旁平刺进针，针尖斜向肩关节方向，紧贴肩胛骨 前面刺入1.5～3寸(切勿刺入胸腔)，得气后行捻针术使肩胛部酸账为宜; ②肩胛下肌外侧针法：患者反坐于靠背椅上或仰卧位，患肢尽量外展上举或将手置于头后，术者从腋窝内后壁循肩胛骨前缘进针，向内后上方紧贴肩胛骨面刺入 1.5～3寸(切勿刺入胸腔)，得气后行捻针术使肩胛部酸账为宜;③肩胛下肌止点针法：肱骨小结节压痛处(阿是穴)直刺1.5～3寸。
02
推拿方法
①患者俯卧位，胸前垫软枕，患侧上肢垂于床边或内收内旋置于腰部作摸脊动作，术者一手置于患侧肩关节前部向后向内推使患者肩胛骨翘起，另一手示中无名指插 入翘起的肩胛骨前面点揉肩胛下肌的起点，而后让患者上肢被动内收内旋抗阻5～10 s，反复3～5次; ②患者仰卧位，患肢外展上举或置于头后，术者一手固定患者肘部，另一手拇指于患侧腋窝内后壁处点揉肩胛下肌肌腹，再用大鱼际按揉肩关节前部、肱骨小结节压 痛处，后让患者将手置于头后被动前屈内收抗阻5～10 s，反复3～5次;③揉按放松患侧斜方肌、菱形肌、肩胛提肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌、三角肌，行肩关节牵抖归挤法后手法结束。
03
肩胛下肌功能锻炼方法
①患肢屈肘90度做内收内旋动作，10次一组，每天五组。初期徒手做，症状减轻后持重物做，所持重物重量以做动作不产生疼痛为宜；②患侧上肢屈肘内旋作摸脊动作至最大限度，每天50次。初期另侧手协助做，症状减轻后单手做并逐渐增加摸脊高度。
04
结果
痊愈：症状体征完全消失，肩关节活动正常42例；显效：症状体征明显好转，劳累后肩胛部仍有轻微疼痛不适14例；好转：症状体征有所减轻5例；无效：症状体征未见好转或加重2例。
讨论
有关肩胛下肌单独或复合损伤，文献报告较少，临床上对此损伤缺乏应有的重视和认识，易误诊漏诊，影响疗效，亦使部分病例转为慢性陈旧性损伤，导致肩关节不稳，影响肩关节功能。
肩胛下肌为强有力的上臂内旋肌，一般不易损伤，其受伤机制为：在上臂处于极度外展旋后位时，该肌被伸展至最长限度，当上臂猛然内收内旋而用力失衡时，该肌急剧收缩，由其动态稳定作用(对抗牵引肱骨头脱位的切线力)转为内收旋转改变角度的强大牵引力，因该肌起点宽阔，止点相对较小，此时肌腱所承受的瞬息牵引力甚大，远大于0.89倍的体质量外力，并集中于止腱处，即产生类似挥鞭样现象而形成传导弹性损伤；或因长期、持续的上肢内收内旋动作反复收缩舒张肩胛下 肌，使起止点处腱纤维撕裂，局部出血、组织液渗出，导致无菌性炎症。
通过关节的肩胛下肌的腱部对盂肱关节的静态稳定起着重要的作用，主要维持其前方的稳定。肩胛下肌损伤后因其肌纤维的断裂、疤痕的形成等原因，导致该肌力减 弱，使肱骨头在肩胛盂上固定力量减弱，肱骨头相对于肩胛盂产生了前上方的位移，从而导致肩关节前方不稳定，影响肩关节功能。
针灸、推拿配合功能锻炼治疗肩胛下肌损伤，操作简单，疗效满意，值得临床推广。需要强调的是加强肩胛下肌功能锻炼是巩固疗效和预防复发的有效措施，也是缩短疗程的必要可行方法。
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