妊娠期鼻炎的药物治疗
本文为ENT时空编辑整理制作妊娠期妇女经常出现鼻塞症状广为人知，但近年来妊娠期鼻炎才作为一种独立的病理状态开始受到研究者的重视。22％孕妇受妊娠期鼻炎的困扰，而鼻塞会对患者的呼吸产生明显影响，尤其睡眠时容易缺氧，甚至引起产前子痫，对母体和胎儿都十分不利;另一方面一些药物具有导致胎儿发育畸形的危险性，因此对妊娠期鼻炎要有正确的认识和处理。
在患者产前第一次就诊时，就应该告诉她们有可能在妊娠期有鼻塞症状，但是这是比较普遍的现象，并且是自限性的。适当的体育锻炼能减轻鼻塞，有助于睡眠。此外，采取头高脚低位也是一种有效的办法，一般可将床头垫高30°或者45°。
生理盐水鼻腔冲洗对妊娠期鼻炎的症状有改善作用。生理盐水可以自己配制，将5mg氯化钠加入0.5L水中，可以自己手捧着吸入鼻腔，也可以使用商品化的装置以便更舒服些，并没有固定的冲洗次数。冲洗能获得暂时的缓解，减少分泌物，祛除妨碍鼻腔通气的干痂。
一些鼻外或者鼻内使用的扩张鼻瓣区的装置仅产生一些局部压迫的不适感，特别是鼻塞影响睡眠时可以尝试使用。鼻瓣肌肉训练可能也有一定的增加鼻通气的作用。此外应用射频消融的方法也可以在门诊治疗有睡眠障碍的患者。
避免接触刺激物（如烟雾），在高危季节待在屋内或者使用空气过滤器。对于过敏性疾病的妊娠者，避免接触过敏原能够提高母亲的生活质量并且尽量减少药物的使用。
怀孕期间需要适当的药物控制症状，但目前常用的药物往往缺乏在妊娠期安全性方面的数据，药物可能通过胎盘导致胎儿发育畸形。因此，应充分权衡药物可能对孕妇及胎儿造成的影响。1979年美国FDA颁布了妊娠期间药物安全性的分级标准，到目前为止没有药物达到A级标准。
（一）减充血剂
鼻用减充血剂可以暂时缓解鼻塞症状，分为短效制剂（新福林，即去氧肾上腺素）、中效制剂（萘甲唑啉即滴鼻净或鼻眼净）和长效制剂（氧甲唑咻即羟间唑啉，丁苄唑啉），都属于C级。局部减充血剂是否会增加胎儿先天性畸形，目前的研究并不一致。有一项研究观察单剂量的氧甲唑啉对母体和胎儿指数的影响未发现母体血压、脉搏和血流速相对于基线有显著变化。由此得出结论对于没有并发症的妊娠，单剂量的氧甲唑啉不会引起母体和胎儿血循环的急性改变，但持续使用该药物超过3~5天有药物性鼻炎的风险。可能采用双侧交替性的在夜间使用低浓度的鼻部减充血剂更加安全，但仍有待于研究证实。
伪麻黄碱是最常用的口服减充血剂，属于FDA的C级用药。一项2509次的伪麻黄碱暴露的对照研究发现2.3%的先天性畸形的发生率，并不比预期值高。早期曾有报道称口服减充血剂会增加胃肠道畸形的风险，但在一项大宗病例对照研究中否定了该结论。虽然理论上使用口服α-肾上腺激动剂能够诱发子宫血管收缩，但是有研究发现使用单剂量的伪麻黄碱并不会导致任何子宫或者胎儿多普勒血流速的改变。Hernadez等回顾了1998年~2008年间马萨诸塞州3271名孕妇妊娠期间减充血剂暴露及妊娠情况，结论为在孕中、晚期应用减充血剂可以降低早产的发生率，与 Kallen等的结论一致，但其内在机制尚不明确。在临床实践中，单独使用或者与其他药物合用口服减充血剂在妊娠的前3个月都应该避免，除非预期的益处大于风险而且必须使用。
（二）抗组胺药
尽管妊娠期的前瞻性研究较少，目前尚没有随机对照研究，但抗组胺药仍然广泛用于改善妊娠期鼻炎的症状。大部分流行病学显示，第一代抗组胺药对于孕早期及整个孕程都是安全的，在一项超过20000人参与的Meta分析中，未发现第一代抗组胺药增加先天畸形的发生率。但考虑到其中枢神经系统的副作用，第一代抗组胺药的应用渐少。分娩期使用第一代抗组胺药有可能有少见类型的风险有学者观察到一个出生5天的婴儿出现发抖和腹泻，其母亲在整个孕期每天使用苯海拉明150mg另有报道一位母亲在整个孕期每天使用400mg羟嗪，婴儿出生后出现了短暂的麻醉剂样的戒断症状。还有报道使用抗组胺药导致伴有眼晶体后纤维化的低体重儿（体重1750g）。这些研究提示经常使用抗组胺药的孕妇应该在分娩前尽早停药以免发生婴儿戒断症状，对于有生育极低体重儿的孕妇应该完全避免使用。几项回顾性或前瞻性的对照研究均认为第二代抗组胺药氯雷他定和西替利嗪并未增加胎儿畸形或者分娩并发症，对于孕妇是安全的，目前被推荐为B类用药。鼻用抗组胺药需要在一天之内重复用药，由于在动物实验中发现大剂量应用会引起胎儿出现微小的副作用，被FDA定为C类用药，是除口服氯雷他定或西替利嗪之外的第二选择。
（三）皮质类固醇
1、全身用类固醇
妊娠前3个月使用口服皮质类固醇会增加腭裂发生率。哮喘患者使用口服皮质类固醇会伴有先兆子痫和早产的增加，但是很难确定这是药物影响还是由哮喘所致。全身用皮质类固醇几乎不用于治疗妊娠期鼻炎。
2、局部用类固醇
虽然相关的论文不多，但是从理论上讲，由于很少全身吸收，加之有首过代谢，布地奈德、糠酸莫米松、丙酸氟替卡松和氟尼缩松等鼻用皮质类固醇用于治疗妊娠期过敏性鼻炎是合理的。有病例报道称，吸入氟替卡松治疗妊娠期过敏性鼻炎或者哮喘，并未增加妊娠负性事件。吸入布地奈德治疗2014例妊娠期哮喘患者，与正常人群相比胎儿先天性畸形发生率无差异，提示鼻内使用也应该很安全。目前数据并没有发现鼻用皮质类固醇在治疗剂量下使用会影响胎儿宫内发育。基于此FDA把鼻用布地奈德归入B级用药，主要用于改善鼻塞症状。
（四）色甘酸钠
属于FDA的B级用药，虽然没有关于妊娠期鼻用和眼用色甘酸钠安全性的专门数据，但是有三项涉及638例孕妇的研究并未发现导致任何先天性畸形增加，即使是患有哮喘在前3个月使用吸入剂型也未发现上述情况。因此对于妊娠期患者，在考虑使用更系统和强的药物之前，鼻用和眼用色甘酸钠可考虑作为孕早期最安全的一线用药。
（五）白三烯受体拮抗剂
齐留通（ zileuton）是5-酯氧合酶抑制剂，属于FDA的C级用药，动物实验发现有副作用。孟鲁斯特（ montelukast）选择性地与半胱氨酸白三烯受体Cysl结合，扎鲁斯特（ zafirlukast）选择性地与白三烯D4和白三烯F4结合，属于FDA的B级用药。目前前者可用于季节性鼻炎和哮喘，后者仅仅被批准用于哮喘。由于应用于患者的数据不足，这两种药物仅在必要时用于妊娠期患者，例如可以得益于景这类药物的难治性哮喘。一般不太支持孟鲁斯特用于过敏性鼻炎，因为有其他效果相似或者更好的，并且有更多的人体妊娠期安全性指标的药物可供使用。
（六）免疫治疗
现有的研究数据指出，妊娠期不宜开始免疫治疗，以免过敏反应对胎儿产生不利影响，但是已经达到维持量可以继续维持治疗或者适当减量，以尽可能减少过敏反应的发生。目前的多项回顾性研究都肯定了妊娠期继续免疫治疗不会引起副作用。
妊娠期间鼻炎的治疗对医生而言确实是一个挑战，由于鼻炎不仅对生活质量造成影响，同时可能会加重伴发的哮喘等下呼吸道疾病，需要早期正确诊断，以便给予必要的治疗。但是由于医学与法律之间的相互影响，很难给出妊娠期绝对安全的医疗干预。因此对于确实需要治疗的鼻炎或者鼻窦炎患者，表55-1的推荐方案可以考虑，但是需要在正确诊断的基础上，充分考虑到治疗风险效益以及其他可能的选择，并且记录到患者的病历中，同时要向患者充分解释并且由患者决定是否接受治疗。一部分妊娠期鼻炎患者是过敏反应性，最好的一线治疗方法是避免接触过敏原，能够明显改善症状。常常面临的首要选择是要么接受药物治疗，要么让患者忍受症状，但是这样都有可能对妊娠的结果产生不利影响。因此如果能够确定过敏原的话，就可以直接避免接触。如果无法避免的话，在告知患者同意并且记录到病历中，可以参照表55-1中的建议给予药物干预。虽然有许多孕妇和照看人可能会因害怕畸形发生而选择不接受药物治疗，但是这种顾虑并不符合大量的医疗证据的提示，在妊娠早期过后药物治疗对鼻炎和鼻窦炎是相对安全的。
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