脊柱内镜全可视技术－后入路处理L5-S1椎间盘突出
在学习腰椎椎间孔技术的过程中，常用到的入路方式：经侧路椎间孔入路，经后路椎板间隙入路，以及经椎板开窗入路。特别是在处理L5-S1节段时，受到同侧髂骨棘高度、横突的大小等因素的影响，使得经后路椎板间入路成为首选。随着后路技术的掌握、镜下解剖的熟悉，后期肯定会过渡到椎板开窗技术、单侧入路双侧椎管减压技术（Endo-ULBD），以及将后路手术应用到其他节段（L4-5常用）。本次以L5-S1节段为例，向大家展示经后路脊柱内镜（椎间孔镜）技术。
1、什么是椎板间隙入路（Percutaneous Endoscopic Interlaminar Discectomy PEID）？
椎板间隙入路常用于低位的L5-S1节段的椎间盘突出。需在直视视野下，清理出椎板间隙的上下骨质边缘，找到椎板间的黄韧带，直视下破黄进入椎管。所以说椎板间隙的大小和顺利破黄是完成椎板间隙入路的必要条件。标准的椎板间隙入路是不处理间隙周围的骨质的。
图1-1 患者俯卧位，先在体表找到双侧的髂后上棘，双侧髂后上棘连线与棘突交界部位大致为L5-S1棘间隙。我们常用克氏针针尾做标记透视。
图1-2 透视时调整标记克氏针针尾的位置，使其位于椎板间隙范围内。
之后在体表皮肤上做标记。
图1-3 在皮肤标记点进行局部浸润麻醉，将7#针头留在皮肤内再次透视。
图1-4 透视见针头位置位于椎板间隙内即可。
2、经后路椎板间隙入路时常用什么麻醉，为什么做腰5骶1椎板间入路时患者会那么疼痛？
经后路椎间孔镜手术的麻醉，还是采用基础麻醉 局部麻醉
基础麻醉：舒芬太尼 右美托咪定，
局部麻醉:1%的利多卡因行深筋膜、肌肉及上下椎板边缘的麻醉，之后应用0.5%的利多卡因进行椎管内的麻醉。
同时我们采用的是反手持镜，工作套管舌状端挤推的是硬脊膜，所以疼痛不是很明显，当你采用的是正手持镜时，势必要挤推神经根，本来神经根已经受压，再加上套管的挤推，所以易出现疼痛明显。
视频-1 经后路椎板间入路的局部麻醉视频
视频-2 经后路椎板间入路的切口置管视频
图2-1 置管后再次透视正位片，工作套管的尖端位于椎板间隙内
图2-2 侧位见套管止于椎管外的黄韧带表面。最最重要的一点，侧位透视就是确定L5-S1间隙，不要做错节段。
图2-3 下面这个病例，6节腰椎，并且最下面2个节段的椎板间隙都比较大，这样的患者千万注意别做错节段，一定一定做侧位透视。
3、腰5骶1椎板间隙过小，不能直接破黄入路，怎么办？
早期，做腰5骶1一般采用的是侧路经椎间孔入路（PETD），这就要求有良好的穿刺技术，以及要掌握每一种术式的手术要点，比如说T氏技术，就要头倾角度加大，要避开髂嵴的骨质阻挡。同时旁开距离也加大，避免椎间孔的上关节突的阻挡。还有就是在处理上关节突骨质时不好把握，所以大部分医生在做腰5骶1侧路时出现仰视“天花板”看神经，或者根本看不到行走根。
图3-1 椎板间隙小、高髂嵴的患者，采用侧路，加大头倾穿刺。
随着椎板间隙入路的开展，在L5-S1椎间盘突出微创治疗方面多了一种入路选择，也减少了选择侧路的病例。后路椎板间隙入路也成为了大多数医生独立完成椎间孔镜技术的第一例手术。
在选择腰5骶1后路时，椎板间隙狭小，有两种选择：1、侧方椎间孔入路，全可视技术中无视髂骨技术，缩小头倾的角度、及旁开的距离，不受髂骨及横突的影响，降低了穿刺的难度。2、后入路椎板开窗，就是用可视环锯将腰5的下关节突内侧缘骨质、下关节突与椎板下缘交界部位骨质环除，显露出深部的上关节突关节面及返折部位，扩大椎板间隙，然后再破黄进入椎管。
图3-2 无视髂骨技术穿刺图示，腰5骶1、腰4-5穿刺旁开距离
图3-3 腰5骶1穿刺置管透视，置管后侧位进入椎间孔，正位在椎间孔外口
4、后路椎板间隙入路时怎么标记皮肤标记点？
正位透视时标记点位于椎板间隙内，如果间隙过小，准备行椎板开窗，那就定位在下关节突与腰5椎板下缘的交界部位。置管后再次透视，确定工作套管的位置，正位在椎板间隙内，侧位在椎管外。如图2-1、2-2所示，不建议将工作套管直接置入椎管内，这样很容易损伤神经。此时进镜子后视野下容易找到黄韧带，或者很快找到咱们熟悉的椎板骨质、下关节突等解剖结构。
5、后路镜下解剖时需要需要显露哪些解剖结构？
全可视技术处理腰5骶1节段时，我们常用的是间接入路法。那么直接入路是：就是在透视时就把工作套管直接破黄，置入到椎管内。而间接入路就是，先把工作套管置入到黄韧带表面，然后直视下破黄，看见神经根后将套管放置在神经根的肩部、或腋部。所以镜下解剖时，首先分管外、管内解剖显露。
在椎管外解剖时，记得一定要把腰5椎板下缘显露出来，然后顺椎板骨质边缘逐渐向外向下找到下关节突的内缘，再清理下关节突表面的软组织，显露骨面，只是根据手术需要而显露的面积不同，椎板开窗时就多显露点。然后再顺下关节突内缘显露下关节突远端的'安全窝'，所谓的安全窝就是下关节突和骶1的上关节突交界的部位，该部位比较深，内有脂肪样颗粒（关节腔滑囊组织），但它的最深部位是骶1的上关节突骨面，所以比较安全的。因为骶1的椎板上缘有时也比较深，不太好显露，所以不是每次都要显露。这时镜下解剖已经清晰了，可以专注处理黄韧带表面的组织。
图5-1 安全窝的示意图
有人会提出，已经定位在椎板间隙的位置了，直接清理软组织显露黄韧带不就行了吗，为何还要显露那么广的范围？个人的观点是，要用外科手术的标准来要求自己，当你每次都这么解剖时，那么下一步行椎板开窗、单侧入路双侧椎管减压（Endo-ULBD）、镜下椎间融合（Endo-P/TLIF）时很快就上手了。
建议大家在做后路解剖时，要有足够的耐心，同时将你的射频电极功率调大点，这样也能缩短清理软组织的时间。
6、关于破黄
当把镜下视野清理干净后，就可以破黄进入椎管内了。
一个好的软组织清理也是节约时间的前提，经常有人在处理椎管内时，黄韧带外面的软组织来回反复的阻挡视野，特别讨厌。所以要把黄韧带外围的软组织清理干净，避免破黄后来回的处理管内管外。清理软组织时记着要把工作套管的舌状端的开口侧朝向视野的12点方向，这样可以更多的处理软组织，能够清理出足够的工作区域。
临床上常用的破黄方式，1.直视下钳夹破黄，比较常用；2.射频头烫破破黄，极少数人用，是没有办法的办法；3.旋管破黄法，把工作套管尖端顶在黄韧带表面，轻轻向下挤压的同时往复旋转套管，用尖端将黄韧带旋开，该方法简单、粗暴，时常会挤压神经，引起疼痛加重；4.几种方法的综合，就是可以先钳夹，黄韧带打薄后再旋管，或射频头去烫，等等。
7、破黄后需要清理剪除多大面积的黄韧带，及注意事项。
破黄后具体清理去除多大范围的黄韧带，没有明确的规定，但还是以明确显露椎管内情况为准，不要一味的追求黄韧带去除的少，能够愈合。
注意事项：1.建议破黄部位偏向内侧，因为突出块一般都是偏向外侧，容易挤压神经引起疼痛加重，偏内侧破黄时中央椎管一般空间较大，减少神经的刺激；还有就是在钳取黄韧带时，黄韧带呈“人”字形，从内向外取容易，从外向内取较复杂。2.因为大部分腰5骶1的突出是挤压的神经根，神经根位于椎管的外侧部位，所以一定要把椎管边缘的黄韧带清理干净，必要时找到神经根分叉部位的腋部、肩部。
当黄韧带处理良好后，能够清晰的看到椎管内硬膜外的脂肪颗粒，晶莹剔透，带有较细的静脉血管。首先用小功率的射频电极头电灼止血，然后钳取脂肪颗粒，直至神经外膜显露。继续向外侧显露，大部分都能找到神经根分叉的腋部。还有少部分病人找不到分叉部位，有两种可能，最常见的是分叉部位偏远端，就是在椎间盘水平以下分叉。还有一种可能就是分叉偏头端，直接进入腋部，而神经根在侧隐窝内呢。
如果处在神经根腋部，继续钳夹腋部的脂肪组织，或射频头电灼分离，或小的直头髓核钳分离组织，显露深部的椎间盘纤维环组织表面，此时一般可以找到突出的椎间盘组织。
如果找不到分叉的腋部，那就继续向外侧显露，一般要多清理背侧的黄韧带，到神经或硬脊膜的外侧，用工作套管的舌状端轻轻向内侧挤推神经，显露外侧的空间。
此时，要分正手持镜、反手持镜两种持镜方式。正手持镜：像握手枪一样，镜尾在术者侧，视野是正确的。反手持镜：反握手枪一样，镜尾在术中对侧，视野是反向的。
大部分术者都是正手持镜，因为这种持镜方式容易掌握，视野和外科手术视野一样的。工作套管舌状端进入神经外侧比较容易，通过选择套管能够获得工作空间，如果舌状端插入腋部，舌状端会挤压神经根，引起疼痛加重，还有是获得的视野处在硬脊膜的腹侧，神经根在视野的6点方向，只有在适当旋转视野时才能获得神经根腹侧的视野。因为正手持镜，无论是视野在肩部，还是腋部，都会挤压神经根，所以正手持镜处理腰5骶1时患者感觉比较疼痛。
如果术者反手持镜，舌状端进入腋部时挤压的是硬脊膜，神经根腹侧结构就在视野的12点方位，所以疼痛不明显，直接在神经根腹侧减压。处理神经根肩部时同正手持镜，也是疼痛明显。
结合以上情况，建议大家要同时学会正反手交替持镜，视野下解剖结构要无障碍转换，这样才能真正的让镜子成为我们的手术工具。
9、神经根周围处理到什么程度时可以结束手术？
腰5骶1椎间盘突出的特点，一是大部分突出位于腋部，二是大部分突出病例为后纵韧带无破裂，包容性的突出。所以在处理椎间盘突出部分时，一般是把后纵韧带、纤维环、突出的组织均去除了，达到有效的广泛减压，结合术前阅片情况，适度的向尾侧、头侧探查，确保无残留。同时背侧的黄韧带剪除有空间即可。当然也可以到肩部探查一下，使神经根的腋部和肩部连通，但这一步不是必需的。
10、在神经根肩部处理椎间盘时，会损伤神经根吗？
大部分病例在处理肩部时需要人为的制造工作空间，势必向内侧挤推神经根，这种挤推会出现麻木，放松后缓解或消失，所以不要长时间的挤推神经根，挤推一会，放松一会，这样能够减少神经的损伤。还有这样的情况，1.同位神经（S1）分叉高于椎间盘水平，S1神经根处于侧隐窝内不易发现，在处理椎间盘时向外侧处理时一定注意。2.上位神经根（L5）分叉较低，在腰5骶1椎间盘间隙上缘分叉，也会因为大意而被损失。
图10-1 腰5、S1神经根与椎间盘的关系
11、在下关节突内缘环除骨质时安全吗？
我们在确定环除骨质时，一定要在处理黄韧带之前进行，有黄韧带是保护相对较安全的。再者环骨质时要视野一半是骨质，一半是黄韧带，因为下关节突深处是上关节突关节面，有上关节突托底，基本不会直接进入椎管内。显露出上关节突关节面后内侧的黄韧带也有很好的显露，此时根据显露情况决定是否继续扩大椎板。深处的上关节突返折部位可以继续环，也可以咬骨钳咬除、镜下动力磨除、钬激光清理骨质，直到椎弓根的内侧壁。
12、腰5骶1椎板间隙入路，最最容易犯的错误是什么？
手术中左右侧标记错误，需要重新切口
做错手术节段，多见于骶椎腰化的病例
视野清理的不清晰，找不到黄韧带
初学者比较冒进，不知道的情况下已经破黄了，易损伤神经
解剖结构显露不清晰，包括管内的神经结构
在突出块较大，后突挤压神经明显，将神经外膜挤成透明状时，以损伤神经
破黄时手下力量过大，直接将器械捅进椎管内
破黄部位偏外，再去处理内侧的黄韧带时比较慢
不清楚重点处理部位在哪？重点部位：椎管偏外侧的黄韧带、神经根腋部、腹侧、肩部，以及顺着神经根向头尾侧探查
椎管内出血，椎管内静脉丛丰富，要及时预止血，必要时放置引流管
13、腰5骶1椎板间隙入路，有哪些比较常见的并发症？
损伤神经，神经外膜破裂
患者颈后部疼痛、僵硬，烦躁，血压升高等类脊膜高压
血肿形成
取出大块椎间盘后，可能还会有残留，所以要仔细探查
椎间盘慢性囊肿形成
椎间盘突出复发
还有很多很多的问题等待大家来共同解决。
通过对本术式的讲解，尽可能的将临床上常出现的问题一一罗列出来，肯定还有很多不到之处，后期会根据大家的需求再次汇总，目的只有一个：帮助大家顺利的开展椎间孔镜技术。
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