“痛泻要方”的正确打开方式 —— 掰开了揉碎了来讲一个方子
导读：痛泻要方，你是怎么理解的？
关于痛泻要方，有几个问题需要理解清楚！
问：
痛泻要方以何药为君？
痛泻要方以何药为君，历代方书均未论及，但从本方的命名、原方的用量及主治证来看，笔者认为应以白术、芍药两味为君较妥。
一
本方的命名来看，此方原名曰“白术芍药散”，且两药用量独重（原方白术三两，芍药二两）。
可见本方是以方中主要药物、针对主症及所起主要治疗作用而命名，是符合《素问·至真要大论》所说“主病之为君”的理论，故知白术、芍药是方中君药。
二
从本方的方义分析，本方主治肝旺脾弱之痛泻证。其病机为“土败木贼”，主证为“腹痛腹泻，痛泻不止”。此证治宜泻肝补脾，胜湿止泻。
方中白术甘苦温，能健脾燥湿止泻，又能“去水气，利小便”（《日华子本草》）而实大便，最重要的是本品通过培补脾胃，又可生津、养血，防肝木亢盛侮脾。
白芍苦酸微寒，有养血敛阴，柔肝止痛之功，是止腹痛之专药。
《本经》谓其能治“邪气腹痛”，《别录》说可用于“时行寒热，中恶腹痛”，《备要》说“泻肝火、安脾肺”，程钟龄赞本品“止腹痛如神”。
且本品酸收之性又能止腹泻，《纲目》说能“止下痢，腹痛后重”，《药鉴》说“下利腹痛者宜用，盖由肠胃湿热，故用此收敛之剂，则脾胃得正，而邪毒不能作祸矣”。
由于白术、芍药既针对了本病的病机，又针对于主症“痛泻”，其作用全面，且用量独重，放为方中君药。
三
从历代名医创制的治疗腹痛泄泻的方剂来看，以白术与白芍为主要配伍治疗腹痛泄泻并见的方剂甚多。
《明医指掌》有“芍药白术汤”；《和剂局方》有“胃风汤”；《医林集要》有“三自散”；《医学入门》有“白术芍药汤”。
朱丹溪说：“有宜调和脾湿而泻止者，以白术，芍药、茯苓加减治之”。
在《景岳全书》中有五阴煎、二术煎、苍术丸、芍药枳术丸、调胃白术散等多方。
刘完素说：“太阴脾经受湿，水泄注下，体微重微满，困弱无力，不欲饮食，暴泄无数，水谷不化，先宜白术芍药汤和之”。
《药鉴》亦说，二药相配“则补脾而清脾家湿热”。
可见，二药相配是治泄泻中的一种极为重要配伍法，亦是治疗泄泻的主要药物。
问：
方中配伍陈皮有何意义？
陈皮在方中的意义有二。
一、理气醒脾，调中止泻。
《别录》曰：“疗脾不能消谷，止泄”；甄权说：“开胃，主气痢”；
《药鉴》说：“与白术同用，则渗湿而健脾”，“无白术则泻脾胃”。
陈皮芳香理气醒脾，助白术健脾祛湿止泻。
二、疏肝行气止痛。
陈皮是治肝郁气滞要药，与白芍相伍则敛肝调肝以和肝用，在肝脾同病中甚为重要。
《济生方》说：“其如七情伤感所致，兼以调气药，随证主治，则不失其机要矣。”
陈皮在方中的意义正如《纲目》归纳的那样：“苦能泻能燥，辛能散，温能和，其治百病，总是取其理气燥湿之功，同补药则补，同泻药则泻，同升药则升，同降药则降。”
问：
方中配伍防风有何意义？
痛泻要方主治肝旺脾虚之痛泻证，方中用防风意义有三。
一、辛散肝气。
防风辛温，能舒散肝气，为治肝病之要药。
《本草述钩元》说：“夫肝主经络，防风气味，皆属风升，又为肝经气分药”。
本方治证是肝旺脾弱证，为肝气偏盛，肝木乘脾所致，治宜抑肝散肝，防风能入肝散肝，合白芍以调抑肝气，符合《内经》“肝欲散，急食辛以散之”的理论。
二、舒脾。
防风味香，散肝的同时，又能入脾以舒脾气，合白术以健脾，符合治疗肝脾不调的需要。
且本品又为脾经之引经药，能引诸药入脾，以复脾之健运，正如李东垣云：“若补脾胃，非此引用不能行”。
三、祛风胜湿，升阳止泻。
《本草正》云：“防风，……风能胜湿，故亦去湿，……若随实表补气诸药，亦能收汗，升举阳气。”
《医宗必读》说：“风药多燥，且湿为土病，风为木药，木可胜土，风亦胜湿，所谓下者举之是也”。
《本草求真》亦说：防风“亦能入脾胃二经，以为去风除湿”，“同补气药则能取汗升举”。
从上可知，防风有祛风胜湿，升阳止泻之作用。
本方主证是泄泻，系因肝气乘脾，以致脾湿不运，清气不升，清浊不分，混浊而下所成，故治在抑木扶土的同时，再以防风合陈皮，燥湿升阳，以复脾的健运，有助于本证的治疗。
总之，防风在方中的意义，正如汪昂归纳的：“辛能散肝，香能舒脾，风能胜湿，为理脾引经要药。”（《医方集解》）
问：
既然要疏肝，为什么不用柴胡？
方中不用柴胡疏肝，其理由有三。
一、与本方证病机不合。
柴胡固然为疏肝之要药，但本方证系肝气偏盛，疏泄太过，克伐脾土所致，即肝旺脾弱证，非肝气郁结，疏泄不及所致。
故治宜敛肝抑肝，而不宜单纯疏肝解郁，故不用柴胡。
二、无理脾之效。
柴胡能疏肝，但无理脾之效，无防风一物多用之长，且其性升发偏燥，有劫阴之弊，是故不用。
三、无止泻之功。
柴胡无止泻之功，《本经》谓其能“推陈致新”，《伤寒论方解》认为本品“量大反令人水泻。”
所以，痛泻要方用防风而不用柴胡。
问：
方中重用白术目的何在？
痛泻要方由白术三两，白芍二两，防风二两，陈皮一两五钱组成。
方中白术用量独重，突出了白术在本方中的重要性。
张景岳说“泄泻之本，无不由于脾胃，盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃和，则水谷腐熟而化气化血，以行营卫”。
《医宗必读》说：“统而论之，脾土强者，自能胜湿，无湿则不泄”，“土德无惭，水邪不滥，故泻皆成于土湿，湿皆本于脾虚。仓廪得职，水谷善分。虚而不培，湿淫转甚，经曰虚者补之是也”，指出了治疗泄泻应该选用“燥脾法”。
白术一药，既能益气使脾扶正，又能燥湿利水止泻。
《本经》谓其能“消食”。《别录》说：“除心下急满、霍乱吐下不止”。《唐本草》谓“利小便”。甄权说：“除湿益气，和中补阳”，“生津止渴、止泻利”。
《本草求真》归纳说：“白术缘何专补脾气，盖以脾苦湿，急食苦以燥之，脾欲缓，急食甘以缓之。白术味苦而甘，既能燥湿实脾，复能缓脾生津，且其性最温，服则能健食消谷，为脾脏补气第一要药也”。
说明重用白术既能健脾以运湿止泻，又能燥湿醒脾以除湿困，还能利小便而实大便，所谓“治湿不利小便非其治也”，更重要的是通过培补脾胃，又可生津养血，是防肝木亢盛侮脾的重要一法。
考历代治泄泻的名方，如四君子汤、参苓白术散、七味白术散、霍香正气散、枳术丸、连理汤等方中均用了白术，这就充分说明本品在治疗泄泻中的重要性，亦正如《石室秘录》在泄泻治法中所说：“方中最妙用白术也。”
问：
既然要补脾，为何不用参苓草？
方中不用人参、茯苓、甘草是因为本方所主“痛泻”一证，原为肝木侮土，脾虚生湿所致，脾虚湿困，选用温中燥湿之白术最为恰当。
然人参虽能补脾，但无燥湿之功，用之有补而滞中之弊；
茯苓补而不强，利而且弱，用之有药不胜病之虑；
甘草其性平和，临床多用于脾胃气虚证，此证亦非所需。
所以，该方补脾之药不以人参、茯苓、甘草为选。
本文选摘自《中医方剂问题》，唐兴贵、廖泉清编，湖南科学技术出版社出版，1988年6月。转载请注明出处。