第十节 腹泻
腹泻是指排便次数增多,粪质稀薄或呈水样,或带有黏液、脓血或未消化的食物。若排液状便每日3次以上,或每天粪便总量大于200g,其中粪便含水量大于80%,则可认为是腹泻腹泻可分为急性与慢性两种,超过2个月者属慢性腹泻。
病因
1.急性腹泻
(1)肠道疾病:常见的是由病毒、细菌、真菌、虫、蠕虫等感染所引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎。此外,还有 Crohn病或溃疡性结肠炎急性发作、急性缺血性肠病等。亦可因抗生素使用不当而发生的抗生素相关性小肠、结肠炎。
(2)急性中毒:食用毒蕈、河豚、鱼胆及化学药物如砷、磷、铅、汞等引起的腹泻。
(3)全身性感染:败血症、伤寒或副伤寒、钩端螺旋体病等。
(4)其他:过敏性紫癜、变态反应性肠炎;服用某些药物氟尿嘧啶、利血平及新斯的明等;某些内分泌疾病,如肾上腺皮质功能减退危象、甲状腺危象。
2.慢性腹泻
(1)消化系统疾病
1)胃部疾病:慢性萎缩性胃炎、胃大部切除术后胃酸缺乏。
2)肠道感染:肠结核、慢性细菌性痢疾、性阿米巴痢疾、肠鞭毛原虫病、血吸虫病、钩虫病
3)肠道非感染性疾病:溃疡性结肠炎、Crohn病、结肠多发性息肉、吸收不良综合征等。
4)肠道肿瘤:结肠绒毛状腺瘤、大肠癌、小肠淋巴瘤等。
5)胰腺疾病:慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺切除术后。
6)肝胆疾病:肝硬化、胆汁淤积性黄疸、慢性胆囊炎与胆石症。
(2)全身性疾病
1)内分泌及代谢障碍疾病:甲状腺功能亢进肾上腺皮质功能减退、胃泌素瘤、类癌综合征及糖尿病性肠病。
2)其他系统疾病:系统性红斑狼疮、硬皮病、尿毒症等。
3)药物副作用:利血平、甲状腺素、洋地黄类考来烯胺等药物。某些抗肿瘤药物和抗生素亦可导致腹泻。
4)神经功能乱:如肠易激综合征
发生机制
腹泻的发病机制比较复杂，有些因素又互为因果，从病理生理角度可归纳下列几个方面
1.分泌性腹泻 由于肠道分泌大量的体液超过肠粘膜吸收能力所致。霍乱弧菌外毒素引起的大量水样腹泻即属于典型的分泌性腹泻。肠道非感染或感染性炎症，如阿米巴痢疾、细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、crohn病，肠结核以及肿瘤溃烂均可使炎性渗出物增多而导致腹泻
2.渗出性腹泻 由于肠粘膜炎症渗出大量2粘液、脓血而导致腹泻，如炎症性肠病、感染性肠炎、缺血性肠炎等
3.渗透性腹泻由于肠内容物渗透压增高,碍肠内水分与电解质的吸收而引起,若乳糖酶缺乏,乳糖不能水解即形成肠内高渗。服用高渗性药物如硫酸镁或甘露醇等引起的腹泻亦属此型。
4.动力性腹泻由于肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短,未被充分吸收所致的腹泻,如肠炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、胃肠功能紊乱等。
5.吸收不良性腹泻由于肠黏膜吸收面积减少或吸收障碍所引起,如小肠大部分切除术后、吸收不良综合征、小儿乳糜泻、成人乳糜泻及消化酶分泌减少如慢性胰腺炎引起的腹泻等。腹泻往往不是单一的机制致病,可涉及多种原因,仅以其中之一机制占优势。不同类型的腹泻,其临床特点不同
临床表现
1.起病及病程急性腹泻起病急骤,病程较短,多为感染或食物中毒所致。慢性腹泻起病缓慢,病程较长,多见于慢性感染、非特异性炎症、消化功能障碍、吸收不良、肠道肿瘤或神经功能紊乱等。
2.腹泻次数及粪便性质急性感染性腹泻常有不洁饮食史,于进食后24h内发病,每天排便数次甚至数十次,多呈糊状或水样便,少数为脓血便。慢性腹泻表现为每天排便次数增多,可为稀便,亦可带黏液、脓血,见于慢性细菌性痢疾炎症性肠病及结肠、直肠癌等。阿米巴痢疾的粪便呈暗红色或果酱样。粪便中带黏液而无异常发现者常见于肠易激综合征。
3.腹泻与腹痛的关系急性腹泻常有腹痛,尤以感染性腹泻较为明显。小肠疾病的腹泻,疼痛常在脐周,便后腹痛缓解不明显。结肠病变疼痛多在下腹,便后疼痛常可缓解。分泌性腹泻往往无明显腹痛。
4.腹泻所致的全身和局部表现急性腹泻由于短时间内丢失大量水分和电解质,可引起脱水、电解质紊乱及代谢性酸中毒;长期慢性腹泻可导致营养障碍、维生素缺失、体重下降,甚至发生营养不良性水肿;肛周皮肤糜烂、破损。
伴随症状和体征
1.腹泻伴发热见于急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、肠结核、肠道恶性淋巴瘤、 Crohn
病、溃疡性结肠炎急性发作期、败血症等。
2.腹泻伴里急后重提示病变以直肠乙状结肠为主,如细菌性痢疾、直肠炎、直肠肿瘤等。
3.腹泻伴明显消瘦提示病变位于小肠,如胃肠道恶性肿瘤肠结核及吸收不良综合征。
4.腹泻伴皮疹或皮下出血见于败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜。
5.腹泻伴腹部包块见于胃肠道恶性肿瘤肠结核, Crohn病及血吸虫病性肉芽肿。
6.腹泻伴重度失水常见于分泌性腹泻如霍乱、细菌性食物中毒或尿毒症。
7.腹泻伴关节痛或关节肿胀见于 Crohn病溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、肠结核等。
问诊要点
1.起病情况及相关病史起病的急缓,有无服药史、腹部手术及放射治疗史,有无不洁饮食史等;有无进食高脂饮食、受凉、过度劳累、情绪紧张、焦虑等诱因。
2.临床特点病程的长短,每日排便的次数、量、色、性状、气味及影响因素等
3.一般资料发病年龄、性别、籍贯、职业等,有时可为诊断提供线索,如肠结核多见于青中年,结肠癌多见于中老年;肠易激综合征、甲状腺功能亢进症多见于女性;血吸虫病多见于流行区域农民和渔民。
4.诊疗经过是否做过血常规、粪便检查等及结果;有无补液及补液的成分、量及速度;是否用药,用药的种类、剂量及效果。
5.腹泻对病人的影响有无脱水、电解质紊乱、消瘦、肛周皮肤破损等;有无因频繁腹泻影响睡眠、休息、学习和工作。