2019肺癌NCCN指南发布，治疗理念多处更新，不看你就out了！
2018年末，作为权威指南，指导全球肿瘤医生临床治疗手册——NCCN指南针又更新了肺癌治疗理念，这一次更新涉及一些最新的治疗理念，觅健从肺癌患者的13个常见问题中为你解读。
1、确诊肺癌后怎么做基因检测？
在以往的治疗理念中，刚确诊肺癌晚期的患者医生一般会进行基因检测，首要常规检测包括EGFR、ALK等常见的靶点，这次指南在首要常规检测中新纳入了ROS1 和 BRAF V600 这两个靶点，如果检测结果为阳性也优先选择靶向治疗。
除此之外，指南还将PDL-1的检测推荐力度从2A级升至1级，也就是说患者确诊以后，除了进行更加全面的基因检测外，有可能的话，还需做PDL-1表达，且PD-L1 检测结果的分类，由「阳性/阴性」修改为「≥ 50% 和<50%」。
后续的治疗也基于检测结果分为3大类：
1、基因突变的患者进行靶向治疗
2、PDL1≥50% 的患者进行免疫治疗
3、靶向、免疫治疗均不受益的患者回归传统放化
这一更新举措一方面肯定了免疫治疗在一线中的治疗地位，另一方面也使肺癌患者的治疗越来越精准有效。
免疫疗法占据今年肿瘤治疗的C位，不得不说，十分受宠。但觅友们依然要理智看待，从最新一版的NCCN指南中，我们一起看看免疫疗法到底应该怎么用。
2、一被确诊就能使用免疫疗法吗？
能，但是有前提条件。
以往的指南规定，确诊后被检测出 PD-L1 表达≥ 50%且又没有EGFR/ALK基因突变的晚期非小细胞肺癌患者，可以一线使用免疫疗法。但最近更新的指南又增加了新的条件--患者不能具有与免疫治疗想冲突的特征，这些包括：
活动性或之前记录在案的自身免疫性疾病，例如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、系统性血管炎、甲状腺炎等。
正在使用免疫抑制性药物，例如糖皮质激素类药、钙调磷酸酶抑制药等。
患者具有不适合免疫治疗的突变基因，也就是说除了常见的EGFR/ALK突变，其他用于靶向治疗指针的突变也不行哦。
此外，如果被确诊为肺鳞癌，又同时具有 PDL1 ≥ 50% 的条件，不仅仅可以把 K药单药作为首选治疗方案，还推荐K药联合紫杉醇/白蛋白结合型紫杉醇+卡铂/顺铂，但仍然是单药K药治疗的优先级更高一些哦。
那么对于非鳞非小细胞肺癌患者是否也有这样的优待呢？有的。同样具有 PDL1 ≥ 50%的表达的患者也可以将单药K药作为首选的治疗方案，也这也不是唯一的选择，还推荐使用：
K药+培美曲赛+顺铂/卡铂方案
贝伐单抗+阿特朱单抗+多西他赛+卡铂的方案
3、接受K药治疗进后展，还能换成其他的免疫疗法药物吗？
指南表明：在接受 PD-1/PD-L1 抑制剂治疗期间出现进展，不推荐转换为另一种 PD-1/PD-L1 抑制剂。
4、III期但不可手术的患者有没有可能用上免疫疗法？
以前就有，但现在优先推荐的级别更高了。
PDL1单抗durvulumab作为III期不可切除非小细胞肺癌同步放化疗后的维持治疗，推荐力度从2A升至1级。低毒长效的PD1单抗作为维持治疗将成为一种新的发展趋势，I类的推荐级别提示临床医生对于III期不可手术肺癌患者可充分考虑durvulumab的序贯维持。
5、在一代/二代 EGFR-TKI 耐药后，能使用免疫治疗吗？
能，但有效率低！
指南明确指出，对于 EGFR+/ALK+ 的非小细胞肺癌患者，无论 PD-L1 表达水平如何，PD-1/PD-L1 单一治疗的有效率都比较低。
6、除了PD-L1表达，还有哪些指标可以用于免疫治疗前的检测？
TMB--肿瘤突变负荷，作为2A类推荐。这是首次TMB与其他驱动基因MET14、RET、HER2一起成为有助肺癌治疗的有临床价值的标记物！
但不要开心过头了，新增的肿瘤突变负荷只用于适合两种免疫治疗的肺癌患者：
「纳武利尤单抗（O药）+伊匹单抗（Y药）」双药联合免疫治疗
「纳武利尤单抗（O药）」单药免疫治疗
可惜的是对于如何标准衡量 TMB，目前还没有达成共识。
虽然免疫治疗一度狂热，但仍然无法撼动靶向治疗在肺癌治疗中不可替代的地位，这次更新的指南中，靶向治疗也给我们带来一些最新的治疗理念。
7、晚期肺癌患者检测出EGFR阳性，应该使用哪些靶向药？
这次指南更新以后，EGFR阳性患者一线可使用的靶向药多达5种：
吉非替尼：易瑞沙（第一代）
厄洛替尼：特罗凯（第一代）
阿法替尼：吉泰瑞（第二代）
达克替尼：Vizimpro（第二代，中国未上市）
奥希替尼：泰瑞沙（第三代）
其中奥希替尼成为了EGFR阳性患者的一线首选推荐，这意味着肺癌一线以易瑞沙、特罗凯为主的多年陈规将被打破。但是要提一嘴的是，这是美国的最新指南，所以这里不覆盖中国国产的靶向药，比如第一代靶向药盐酸埃克替尼（凯美纳）和国产吉非替尼片（伊瑞可）。
8、第一代、二代EGFR靶向药耐药了怎么办？
如果是缓慢耐药，就是在接受靶向治疗过程中，出现一些孤立的病灶进展时，比如局部轻微的骨转移，推荐继续使用原来的靶向药物+局部治疗（手术或放疗）；一旦出现脑转移，就不支持继续使用原来的靶向治疗方案了；如果出现了进展性的脑膜转移，除了局部治疗外，推荐更换奥希替尼或脉冲式厄洛替尼来治疗。
如何确定患者耐药后的治疗方案呢？之前的指南建议患者进行新的组织活检以及基因检测，如果不行再考虑血液基因检测。在此次NCCN指南中，考虑到血检的敏感性和方便性，血液基因检测首先被建议，在血检阴性的情况下再推荐进行组织基因检测，这证实了血检的价值。
9、第三代EGFR药物耐药了怎么办？
阿法替尼联合西妥昔单抗可以考虑作为靶向药耐药后的治疗，此方案用于一代二代靶向药耐药后T790M突变阴性的患者，以及第三代耐药后无明确处理因素的一种用药选择。
10、晚期肺癌患者检测出ALK阳性，应该使用哪些靶向药？
这次指南更新以后，ALK阳性患者一线可使用的靶向药也多达4种：
克唑替尼：赛可瑞（第一代）
色瑞替尼：赞可达（第二代，中国上市药品名：赛瑞替尼）
艾乐替尼：安圣莎（第二代，中国上市药品名：阿来替尼）
布加替尼：Brigatinib （第二代，中国未上市）
也要提一嘴的是，在这四种一线ALK阳性患者能使用的药物中，安圣莎（也就是中国的阿来替尼）被优先推荐！
11、在使用克唑替尼的过程中，发现脑转移了怎么办？
之前的指南中建议继续克唑替尼的治疗，并联合局部治疗，例如立体定向放射外科（SRS）。但在此次指南中，推荐直接换成阿来替尼进行治疗，这是考虑到阿来替尼相比克唑替尼对脑转移疗效有绝对优势。
免疫治疗和靶向治疗让肺癌治疗越来越精准，也给肺癌患者带来更长的生存期。那么传统的化疗会就此消失吗？
不会消失，也无法被替代，部分肺癌患者仍然需要化疗。
12、晚期或转移性肿瘤不能使用靶向和免疫治疗应该怎么办？
以下3种情况，推荐使用全身性化疗作为一线治疗：
无使用帕博利珠单抗或阿特珠单抗禁忌症的腺癌、大细胞癌、病理类型不确定的非小细胞肺癌患者：将「（顺铂或卡铂）+培美曲塞+帕博利珠单抗」列为首选方案。
无使用帕博利珠单抗禁忌症的肺鳞状细胞癌患者：将「帕博利珠单抗+卡铂+（紫杉醇或白蛋白紫杉醇）」列为首选方案。
「帕博利珠单抗+顺铂+（紫杉醇或白蛋白紫杉醇）」作为一个治疗选择。
以上。你有学到吗？