第五节 疼痛
世界卫生组织和国际疼痛研究协会给疼痛的定义是“疼痛是组织损伤和潜在的组织损伤
所引起的不愉快的感觉和情感体验。”因此它是许多病人就医的主要原因之一。剧烈或持久
的疼痛会对导致机体的生理功能紊乱,甚至休克。但从另一方面讲,疼痛也是一种警戒信号,
使机体采取防卫措施避开或祛除造成疼痛的因素,从而对机体的正常生命活动具有保护作用。
发生机制
疼痛是由疼痛感受器、传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制。致痛物
质作用于痛觉感受器,使其发出冲动经脊神经的后根神经节细胞并沿脊髓丘脑侧束,进入内囊
传播至大脑皮层中央后回的第一感觉区,引起有定位的疼痛感觉。同时,神经冲动还在脊髓内
弥漫上升沿脊髓网状纤维、脊髓中脑纤维和脊髓丘脑内侧部纤维,抵达脑干网状结构、丘脑内侧部和边缘系统，引起疼痛的情绪反应。头面部的疼痛是由三叉神经传导，沿三叉神经丘脑束上行至脑桥与脊髓丘脑束汇合，传入大脑皮层。内脏的疼痛冲动是由于交感神经传入，经后跟进入脊髓，随后随躯体神经相同的路径到达大脑感觉中枢。
分类
1.按疼痛的程度可分为轻微疼痛，中等疼痛和剧烈疼痛
2.按疼痛的长短可分为急性疼痛和慢性疼痛
3.按疼痛部位的深浅可分为浅表痛、深部痛
4.按疼痛的解剖部位有可分为头疼、额面痛、肩上疼痛、胸痛、腹痛、腰背痛、盆腔痛、下肢痛和会阴痛等
一、头疼
头疼是指额、顶、颞及枕部的疼痛。很多疾病都可有头疼的症状,但大多无特异性,如精神紧张、过度疲劳也可有头痛,可自行缓解或是随着原发病的好转而消失。但反复发作的、持续的或是渐进性加重的头痛,可能是某些器质性疾病的信号,应认真检查,明确诊断,及时治疗。
病因
1.颅脑病变
(1)感染:如脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿等。
(2)血管病变:如蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、高血压脑病、脑供血不足,脑血管畸形、风湿性脑脉管炎和血栓闭塞性脑脉管炎等。
(3)占位性病变:如脑肿瘤、颅内转移瘤、颅内囊虫病或棘球蚴病等。
(4)颅脑外伤:如脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症。
(5)其他:如偏头痛、丛集性头痛、头痛型癫痫、腰椎穿刺后及腰椎麻醉后头痛。
2.颅外病变
(1)颅骨疾病:如颅底凹入症、颅骨肿瘤。
(2)神经痛:如三叉神经痛、舌咽神经痛及枕神经痛。
(3)颈部疾病:如颈椎病及其他颈部疾病。
(4)其他:如眼、耳、鼻和牙疾病所致的头痛。
3.全身性疾病
(1)急性感染:如流感、伤寒、肺炎、细菌性痢疾等发热性疾病。
(2)心血管疾病:如高血压病等。
(3)中毒:如一氧化碳、有机磷、酒精等中毒。
(4)其他:如低血糖、贫血、尿毒症、肺性脑病、统性红斑狼疮、月经及绝经期头痛、中暑
4.神经症如神经衰弱及癔症性头痛。
临床表现
1.发病情况不同疾病头痛发生的急缓、病程长短各异。急性起病并有发热者常为感染性疾病所致。急剧的头痛,持续不减,并有不同程度的意识障碍而无发热者,提示颅内血管性疾病(如蛛网膜下腔出血)。长期的反复发作头痛或搏动性头痛,多为血管性头痛(如偏头痛)或神经官能症。慢性进行性头痛并有颅内压升高的症状(如呕吐、缓脉、视神经乳头水肿)应注意颅内占位性病变。青壮年慢性头痛,但无颅内压升高,常因焦急、情绪紧张而发生,多为肌收缩性头痛(或称肌紧张性头痛)
2.头痛部位了解头痛部位是单侧、双侧、额或枕部、局部或弥散、颅内或颅外对病因的诊断有重要价值。如偏头痛及丛集性头痛多在一侧。颅内病变的头痛常为深在性且较弥散,颅内深部病变的头痛部位不一定与病变部位相一致,但疼痛多向病灶同侧放射。高血压引起的头痛多在额部或整个头部。全身性或颅内感染性疾病的头痛,多为全头部痛。蛛网膜下腔出血或脑脊髓膜炎除头痛外尚有颈痛。眼源性头痛为浅在性且局限于眼眶、前额或颞部。鼻源性或牙源性也多为浅表性疼痛。
3.头痛的程度与性质头痛的程度一般分轻、中、重三种,但与病情的轻重并无平行关系。三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激的疼痛最为剧烈。脑肿瘤的痛多为中度或轻度。有时神经功能性头痛也颇剧烈。高血压性、血管性及发热性疾病的头痛,往往有搏动性。神经痛多呈电击样痛或刺痛,肌肉收缩性头痛多为重压感、紧箍感或钳夹样痛。
4.头痛出现的时间与持续时间某些头痛可发生在特定时间,如颅内占位性病变往往清晨加剧,鼻窦炎的头痛也常发生于清晨或上午丛集性头痛常在晚间发生,女性偏头痛常与月经期有关。脑肿瘤的头痛多为持续性可有长短不等的缓解期。
5.加重、缓解的因素咳嗽、打喷嚏、摇头俯身可使颅内高压性头痛、血管性头痛、颅内感染性头痛及脑肿瘤性头痛加剧。丛集性头痛在直立时可缓解。颈肌急性炎症所致的头痛可因颈部运动而加剧;慢性或职业性的颈肌痉挛所致的头痛,可因活动按摩颈肌而逐渐缓解。偏头痛在应用麦角胺后可获缓解。
伴随症状
1.头痛伴有剧烈呕吐一般为颅内压升高,头痛在呕吐后减轻者见于偏头痛。
2.头痛伴眩晕见于小脑肿瘤、椎-基底动脉供血不足。
3.头痛伴有发热常见于感染性疾病,包括颅内或全身性感染。
4.慢性进行性头痛出现精神症状出现此症状的病人应注意颅内肿瘤。
5.慢性头痛突然加剧并有意识障碍此类病人出现上述问题提示可能发生脑疝。
6.头痛伴视力障碍可见于青光眼或脑肿瘤。
7.头痛伴脑膜刺激征提示有脑膜炎或蛛网膜下腔出血。
8.头痛伴癫痫发作可见于脑血管畸形、脑内寄生虫病或脑肿瘤。
9.头痛伴神经功能紊乱症状出现此症状病人可能是神经功能性头痛。
问诊要点
1.起病时间、急缓、病程、部位与范围、性质、程度、度(间歇性、持续性)激发或缓解因素。
2.有无呕吐(是否喷射性)头晕、眩晕、晕厥、出汗抽搐、视力障碍等相关症状。
3.有无失眠、焦虑、精神异常、嗜睡、意识障碍等伴随症状。
4.有无感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、神病、癫痫病、神经症及眼、耳、鼻、齿等部位职业病史
5.职业特点、毒物接触史
6.治疗经过及疗效等
二、胸痛
胸痛是临床上常见的症状,主要由胸部疾病所致,少数由其他疾病引起。胸痛的程度因个体痛阈的差异而不同,与疾病病情轻重程度不完全一致。
病因
引起胸痛的原因主要为胸部疾病。
1.胸壁疾病急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹肋间神经炎、肋软骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、急性白血病等。
2.呼吸系统疾病胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、支气管炎、支气管肺癌等。
3.心血管疾病冠状动脉硬化性心脏病(心绞痛、心肌梗死)心肌病、二尖瓣或主动脉瓣病变、急性心包炎、胸主动脉瘤(夹层动脉瘤)肺栓塞(梗死)肺动脉高压以及神经症等。
4.纵隔疾病纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。
5.其他过度通气综合征、痛风、食管炎、食管癌、食管裂孔疝膈下脓肿、肝脓肿、脾梗
死等。
临床表现
1.发病年龄与病史青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病,40岁以上则须注意有无心绞痛、心肌梗死和支气管肺癌。既往有无心脏病、高血压;有无肺及胸膜疾病史和胸部手术史等。
2.胸痛部位胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位,且局部有压痛,若为胸壁皮肤的炎症性病变,局部可有红肿、热、痛表现;带状疱疹所致胸痛,可见成簇的水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛,且疱疹不超过体表中线;非化脓性肋软骨炎引起胸痛,常在第12肋软骨处见单个或多个隆起,局部皮肤正常,有压痛;心绞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后或心前区,疼痛常牵涉至左肩背、左臂内侧,甚至达环指与小指;夹层动脉瘤引起疼痛多位于胸背部,向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢;胸膜炎引起的疼痛多在胸侧部;食管及纵隔肿瘤引起的胸痛多在胸骨后,常伴吞咽困难;肝胆疾病及膈下脓肿引起的胸痛多在右下胸,侵犯膈肌中心部时疼痛放射至右肩部。
3.胸痛性质胸痛的性质可有多种多样。例如带状疱疹呈刀割样或灼热样剧痛;食管炎多呈烧灼痛。肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感,心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感;气胸在发病初期有撕裂样疼痛;胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛;夹层动脉瘤常呈突然发生胸背部撕裂样剧痛或锥痛;肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛,常伴呼吸困难与发绀。
4.持续时间平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性,炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。如心绞痛发作时间短暂(持续1~5min),而心肌梗死疼痛持续时间很长(数小时或更长)且不易缓解。
5.加重、缓解的因素心绞痛发作可在劳力或精神紧张时诱发,休息后或含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯后于1~2min内缓解,而对心肌梗死所致疼痛则服上述药无效。食管疾病多在进食时发作或加剧,服用抗酸剂和促胃动力药物可减轻或消失。胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽或用力呼吸而加剧。
伴随症状
1.胸痛伴有咳嗽、咳痰和/或发热常见于气管、支气管、肺或胸膜疾病。
2.胸痛伴呼吸困难常提示病变累及范围较大,如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等。
3.胸痛伴咯血主要见于肺栓塞、支气管肺癌。
4.胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克多见于心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂
和大块肺栓塞。
5.胸痛伴吞咽困难多提示食管疾病。
问诊要点
1.一般资料包括发病年龄、发病急缓、诱因、加重与缓解的方式。
2.胸痛表现包括胸痛部位、性质、程度、续时间及其有无放射痛。
3.伴随症状包括呼吸、心血管、消化系统及其他各系统症状和程度。
三、腹痛
腹痛是临床极其常见的症状。多数由腹部脏器疾病引起,但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。腹痛的性质和程度,既受病变性质和刺激程度的影响,也受神经和心理因素的影响。由于原因较多,病机复杂,因此,须认真了解病史,进行全面体格检查和必要的辅助检查,并联系病理生理改变,进行综合分析,能作出正确诊断。临床上一般将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性腹痛和慢性腹痛。
病因
1.急性腹痛
(1)腹腔器官急性炎症:如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎急性出血坏死性肠炎急性胆囊炎急性阑尾炎等。
(2)空腔脏器阻塞或扩张:如肠梗阻、肠套叠、胆道结石胆道蛔虫症、泌尿系统结石梗阻等。
(3)脏器扭转或破裂:如肠扭转、肠绞窄、胃肠穿孔肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂,异位妊娠破裂等。
(4)腹膜炎症:多由胃肠穿孔引起,少部分为自发性腹膜炎。
(5)腹腔内血管阻塞:如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤和门静脉血栓形成。
(6)腹壁疾病:如腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹。
(7)胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛:如肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝、胸椎结核。
(8)全身性疾病所致的腹痛:如腹型过敏性紫癜、糖尿病酸中毒尿毒症、铅中毒血卟啉病等。
2.慢性腹痛
(1)腹腔脏器慢性炎症:如慢性胃炎、十二指肠炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、 Crohn病等。
(2)消化道运动障碍:如功能性消化不良肠易激综合征及胆道运动功能障碍等。
(3)胃、十二指肠溃疡。
(4)腹腔脏器扭转或梗阻:如慢性胃、肠扭转、十二指肠壅滞、慢性肠梗阻。
(5)脏器包膜的牵张:实质性器官因病变肿胀导致包膜张力增加而发生的腹痛,如肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。
(6)中毒与代谢障碍:如铅中毒、尿毒症等。
(7)肿瘤压迫及浸润:以恶性肿瘤居多,与肿瘤不生长、压迫和侵犯感觉神经有关。
临床表现
1.腹痛与年龄、性别、职业的关系幼儿常见原因有先天畸形肠套叠蛔虫病等;青壮年以急性阑尾炎、胰腺炎、消化性溃疡等多见;中老年以胆囊炎胆石症、恶性肿瘤、心血管疾病多见;育龄妇女要考虑卵巢囊肿扭转、宫外孕等;长期铅接触史者要考虑铅中毒。
2.腹痛起病情况有无饮食、外科手术等诱因,急性起病者要特别注意各种急腹症的鉴别,因其涉及内、外科处理的方向,应仔细询问、寻找诊断线索。缓慢起病者涉及功能性与器质性及良性与恶性疾病的区别,除注意病因、诱因外应特别注意缓解因素。突然发生的腹痛常见于急性胃肠穿孔、急性胰腺炎、阑尾炎、尿道结石内脏出血等。缓慢起病者常见于溃疡病、慢性肝胆疾病肠寄生虫病等。
3.发作时间餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致,周期性、节律性上腹痛见于胃、十二指肠溃疡,子宫内膜异位者腹痛与月经来潮相关,卵泡破裂者发作在月经间期。
4.腹痛部位一般腹痛部位多为病变所在部位如胃、十二指肠和胰腺疾病,疼痛多在中上腹部;胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹部;急性阑尾炎疼痛在右下腹 McBurney点;小肠疾病疼痛多在脐部或脐周;结肠疾病疼痛多在下腹或左下腹部;膀胱炎盆腔炎及异位妊娠破裂,疼痛亦在下腹部。弥漫性或部位不定的疼痛见于急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜等。但应注意腹外脏器的放射性痛,如心肌梗死、大叶性肺炎、胸膜炎也可引起上腹部疼痛。
5.腹痛性质和程度突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛,多为胃、十二指肠溃疡穿孔;中上腹持续性隐痛多考虑慢性胃炎及胃、十二指肠溃疡;上腹部持续性钝痛或刀割样疼痛星阵发性加剧多为急性胰腺炎;胆石症或泌尿系统结石常为阵发性绞痛,相当剧烈,致使病人转不安;阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现;持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直,提示为急性弥漫性腹膜炎。其中隐痛或钝痛多为内脏性疼痛,多由胃肠张力变化或轻度炎症引起,胀痛可能为实质脏器包膜牵张所致。
6.诱发、加剧或缓解的因素胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物史,急性胰腺炎发作前则常有酗酒、暴饮暴食史,部分机械性肠梗阻多与腹部手术有关,腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者,可能是肝、脾破裂所致。急性出血性坏死性肠炎多与饮食不洁有关。某些体位可使腹痛加剧或减轻,如急性腹膜炎腹痛时静卧减轻,腹壁加压或改变体位时加重;胃黏膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻;十二指肠滞症病人膝胸位或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解;胰体癌病人仰卧位时疼痛明显,而前倾位或俯卧位时减轻;反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈时明显,直立位时减轻。
伴随症状
1.腹痛伴发热、寒战提示腹内脏器急性炎症或化脓性病变,常见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿,也可见于腹腔外感染性疾病。当出现低热或不规则热时,应考虑结核或肿瘤的可能。
2.腹痛伴黄疸可能与肝胆胰疾病有关可见于肝及胆道炎症、胆石症、胰头癌。急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。
3.腹痛伴呕吐、反酸、腹泻提示食管、胃肠病变呕吐量大提示胃肠道梗阻;伴反酸、暖气者提示胃、十二指肠溃疡或胃炎;伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。
4.腹痛伴休克同时有贫血者可能是腹腔脏器破裂(如肝、脾或异位妊娠破裂);无贫血者则见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎等。腹腔外疾病如心肌梗死、肺炎也可有腹痛与休克,应特别警惕。
5.腹痛伴血尿可能为泌尿系疾病(如泌尿系结石)所致。
6.腹痛伴有腹部包块炎症性肿块见于阑尾脓肿、腹腔结核等;非炎症性肿块见于蛔虫性肠梗阻、肠扭转、腹腔内肿瘤等。
问诊要点
1.腹痛与年龄、性别、职业的关系幼儿常见原因有先天畸形肠套叠、蛔虫病等;青壮年以急性阑尾炎、胰腺炎、消化性溃疡等多见;老年以胆囊炎、胆石症、恶性肿瘤、心血管疾病多见;育龄妇女要考虑卵巢囊肿扭转、宫外孕等有长期铅接触史者要考虑铅中毒。
2.腹痛起病情况有无饮食、外科手术等诱因,急性起病者要特别注意各种急腹症的鉴别,因其涉及 内、外科处理的方向,应仔细询问、寻找诊断线索。缓慢起病者涉及功能性与器质性及良性与恶性疾病的区别,除注意病因、诱因外,应特别注意缓解因素。
3.腹痛的部位腹痛的部位多代表疾病部位,对牵涉痛的理解更有助于判断疾病的部位和性质。
4.腹痛的性质和严重度腹痛的性质与病变性质密切相关。烧灼样痛多与化学性刺激有关,如胃酸的刺激;持续钝痛可能为实质脏器牵张或腹膜外刺激所致;剧烈刀割样疼痛多为脏器穿孔或严重炎症所致;隐痛或胀痛反映病变轻微,可能为脏器轻度扩张或包膜牵扯等所致;绞痛多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起,临床常见者有肠绞痛胆绞痛、肾绞痛
5.腹痛的时间特别是与进食、活动、体位的关系,已如前述。饥饿性疼痛,进食后缓解多考虑高胃酸分泌性疾病,如十二指肠溃疡。
6.既往病史询问相关病史对于腹痛的诊断颇有帮助,如有消化性溃疡病史要考虑溃疡复发或穿孔;育龄妇女有停经史要考虑宫外孕;有酗酒史要考虑急性胰腺炎和急性胃炎;有心血管意外史要考虑血管栓塞。