学习中医，在临床跟诊过程中思考常用高效方
每位医家都有几个自己的看门方。于我而言，柴胡桂枝干姜汤无疑是其中之一。本文详细分析此方。
在临床跟诊过程中，余发现董师尤喜用六经辨证，再结合八纲辨证，并且强调方证相应。临床治病常常疗效卓越。众多方剂中，董师又喜用柴胡类方剂，特别是柴胡桂枝干姜汤和柴胡加龙骨牡蛎汤。尤其是柴胡桂枝干姜汤，常常临床辨证为少阳病兼有太阴病者，则喜用柴胡桂枝干姜汤加减治疗。
柴胡桂枝干姜汤方证始见于《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”但历来学者对该条的认识、争论、探讨不断，临床应用范围也很广。
一、病机
小柴胡汤方证属于半表半里，已是大家的共识。而柴胡桂枝干姜汤由小柴胡汤变化而来，亦是多数注家的共识。然其病机，时至今日，仍有不少争议。历代主要有以下观点：
1、少阳病兼水饮内结。持此见解者以当代注家居多。
2、少阳病兼表邪未解。如成无己谓“即邪在半表半里为未解也”。清代医家尤在径亦支持此观点，在其《伤寒贯珠集》中云“夫邪聚于上，热胜于内，而表邪不解”。
3、少阳病兼津伤。如汪苓友云：“小便不利者，因下后下焦津液不足也”。
4、邪陷少阳，胆火内郁兼太阴虚寒。持此说者，如刘渡舟教授的《伤寒论通俗讲话》。
陈慎吾先生曾指出：“柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病而又兼见阴证机转者，用之最恰”。又，张路玉指出：“小柴胡汤本阴阳二停之方，可随证之进退，加桂枝、干姜则进而从阳，若加瓜蒌、石膏，则进而从阴”。那么，“阴证机转”是什么？“从阴从阳”是什么？胡希恕先生在讲解柴胡桂枝干姜汤方证时明确指出：伤寒五六日，为表病常传少阳之期，因已发汗而复下之，使津液大伤，使半表半里的阳证变为半表半里的阴证。可知小柴胡汤从阴，是适应治疗半表半里阳证，从阳则适应治疗半表半里阴证。也可知，阴证机转是指病位在半表半里由阳证转为阴证。
而刘渡舟教授经过对“阴证机转”的多年思考，提出了“胆热脾寒”之说。
其在《伤寒论十四讲》中明确指出，本方“治胆热脾寒，气化不利，津液不滋所致腹胀、大便溏泻、小便不利、口渴、心烦、或胁痛控背、手指发麻、脉弦而缓、舌淡苔白等证。”并以口苦便溏为主证。
5、本证属厥阴病。持此说者，以胡希恕先生为代表。冯世纶教授继承胡希恕先生研究成果，综合《伤寒论》第147条和148条来认识柴胡桂枝干姜汤，认为本方主治上热下寒、半表半里之阴证，为六经之厥阴病。其适应证为：有上热（心烦，口渴，头汗出，气上冲，心悸），有下寒（微恶寒，手足冷，心下痞，口不欲食），有津液虚（小便不利，大便硬，脉细），有半表半里的特殊热型（寒热往来）。
二、组方分析
柴胡桂枝干姜汤由小柴胡汤减去人参、大枣、半夏，加牡蛎、栝楼根、桂枝，并以干姜易生姜而成。《医宗金鉴》认为：“少阳表里未解，故以柴胡、桂枝合剂而治之，即小柴胡之变法也。去人参者，因其气不虚，减半夏者，以其不呕恐助燥也，加栝楼以其能止渴，兼生津液也，倍柴胡加桂枝，以主少阳之表，加牡蛎以软少阳之结，干姜佐桂枝，以散往来之寒，黄芩佐柴胡，以除往来之热，上可制干姜不益心烦也，诸药寒温不一，必需甘草以和之”。柯韵伯认为：“此方全是柴胡加减法，心烦不呕而渴，故去参夏加栝楼根；胸胁满而微结，故去枣加蛎；小便虽不利而心下悸，故不去黄芩不加茯苓；虽渴而表未解，故不用参而加桂，以干姜易生姜，散胸胁之满结也。”柯氏注意到干姜易生姜，注意到寒饮在下是满结的主因，故不能用生姜之散，而必用干姜之温。
总之，本方针对邪入少阳、三焦不利、津伤饮结、寒热互呈，来和解少阳、解表清里、温中散结、清热养津，使少阳、太阴之邪得以双解。
本方与小柴胡汤的区别是：小柴胡汤重在和解半表半里热，而本方则偏于祛半表半里寒。二者病位相同，皆用于半表半里证：但二者病性不同，小柴胡汤用于阳证，本方则用于阴证。
三、应用指证
有学者总结了柴胡桂枝干姜汤的应用指证，认为本方属于柴胡体质的寒热错杂剂，其“热”是指肝胆郁热，“寒”是指脾脏的虚寒。
临床辨证要点有：胸胁或心下满微结，口苦、口干、口中粘腻或口臭，汗出或但头汗出，头晕目眩、耳鸣或耳聋等热象，又可见腹满、食不下、肠鸣、便秘、便溏、手足不温或四肢厥冷、小便不利等太阴脾虚的寒象。这些症状无需全部具备，关键在于小柴胡汤证的部分证候加太阴证，或有阳明、太阳证的部分证候。
四、现代临床应用：
本方现代临床广泛用于消化系统、呼吸系统、外感热病、泌尿系统、妇科等病症，尤其常用于消化系统，但只要符合柴胡桂枝干姜汤证之病机者，无论何种疾病，皆可用之。
五、董师临床应用
余见董师以此方取效者甚多。试看以下几则医案：
病案一：
一54岁男性患者，因右下腹隐痛20余天来诊。自觉躺下及坐着疼痛无缓解，伴口干口苦，下腹偶有坠胀感。眠可，纳差，易胀气，无饥饿感。小便黄，大便次数多，时干时稀。医院诊断此患者有肝硬化，脾大，门脉高压伴侧枝循环开放。
病案二：
一女性患者，平时手足冰凉，手足心易出汗。脾胃不好，易胃胀，饮食一不注意就会腹泻。自觉口苦。腰腹部易冷，腰易酸软。月经周期不准，常提前一周左右，色较黑。眠浅，难入睡。纳可，厌食症史。二便正常。
病例三：
一女性患者，子宫多发肌瘤十年，有乳腺增生及结节。教师职业，慢性咽炎，常清嗓子。常有心跳快，伴心慌感。月经量少，自觉不顺畅，偶有血块，经期胸胀痛。平时手脚冰凉，时有腰痛。纳可，眠一般。二便正常。体检检查有甲胎蛋白增高，窦性心律，T波改变。
可见，只要抓住病机并灵活掌握，可以大大扩展本方的应用范围。然本方证候寒热错杂，组方巧妙，仍需临床多多思考及体悟，才能更好运用。
董注：本文由我的学生戢璐撰写。