专家共识 | 中等长度静脉导管留置患者并发症的识别、预防和处理
外周静脉置入的中等长度导管，又叫中线导管，导管长度20~30cm，常规穿刺或采用超声引导技术从上臂置入贵要静脉、头静脉或肱静脉内。与外周静脉留置针、中心静脉导管等相比，中等长度导管具有穿刺速度快、安全性较高、维护成本较低等优势。但留置中等长度导管也有发生并发症的危险，早期预防、识别与处理至关重要。
《中华护理杂志》护理学科共识与规范专刊刊出的《中等长度静脉导管临床应用专家共识》中明确了中等长度静脉导管患者并发症的识别、预防与处理方法，为保障患者静脉输液治疗安全提供参考，现分享如下。
No.1
静脉炎
识别：①根据患者人群、治疗方案和风险因素，利用标准化工具，至少每日对静脉炎的症状和体征进行评估。②推荐使用静脉炎量表和可视化静脉炎量表（VIP）进行评估。静脉炎量表包括5个等级，0级为无症状；1级为穿刺部位发红，伴有或不伴有疼痛；2级为穿刺部位疼痛伴有发红和(或)水肿；3级为穿刺部位疼痛伴有发红，条索状物形成，可触摸到条索状的静脉；4级为穿刺部位疼痛伴有发红，有条索状物形成，可触摸到条索状的静脉，其长度>1英寸(1英寸=2.54 cm)，脓液流出。VIP的评分标准、观察项目、处理措施等见表1。③应透过透明无菌敷料观察穿刺点情况，轻触穿刺点以及听取患者和(或)家属反馈识别静脉炎发生。
预防：①根据患者的静脉治疗方案、病情等综合评估导管尖端放置的最佳部位。②满足治疗前提下选择最细的导管；穿刺点应避开关节部位；在静脉治疗全程遵循无菌技术；使用消毒剂应充分待干后执行后续操作；妥善固定导管避免导管移动,建议使用无菌非缝线的导管固定装置。③拔除中等长度导管时，应监测穿刺部位48h，及时发现输液后静脉炎；在出院时，对患者和(或)家属进行静脉炎症状、体征的健康教育，以及告知其发生静脉炎后的护理联络人。
处理：①可根据静脉炎量表及VIP不同评分的推荐处理措施进行导管处置。②可通过抬高肢体或遵医嘱使用镇痛剂等措施喊轻静脉炎带来的不适。
No.2
渗出
识别：①应利用标准化工具至少每日评估并详细记录，特殊用药如输注强刺激性药物应增加评估频率。推荐使用渗出分级量表。该量表包括5个等级，0级为无症状；1级为皮肤发白,水肿范围的最大处直径<1英寸，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛；2级为皮肤发白，水肿范围的最大处直径为1~6英寸，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛;3级为皮肤发白、半透明状,水肿范围的最大处直径>6英寸，皮肤发凉，轻到中等程度的疼痛；4级为皮肤发白、半透明状，皮肤紧绷、有渗出、可凹陷性水肿，皮肤变色、有瘀斑、肿胀,水肿范围的最小处直径>6英寸, 循环障碍，中到重度疼痛，有血制品、刺激性、腐蚀性液体渗出。②护理人员评估内容：通过透明无菌敷料观察穿刺点情况，轻触穿刺点，评估冲管阻力，观察有无回血及听取患者疼痛主诉。③输液泵报警不能发现渗出，不能将输液泵的使用作为识别渗出的方法。
预防：①规范落实导管的维护,定期评估导管功能，及时发现药物渗出的症状。②避免在关节处穿刺,避免多次穿刺。
处理：①拔除导管, 使用无菌透明敷料覆盖，不要对渗出区域施加外力。②抬高肢体，促进淋巴回流和吸收。③使用皮肤标记笔画出渗出区域，并拍照以评估变化。④基于输液容器中原始的溶液量、停止时剩余溶液量和输注速率，估测渗出的溶液量。
No.3
导管堵塞
识别：①导管部分或完全堵塞的表现：回血缓慢或无法抽出回血；无法冲管或输液不畅；输液泵频繁堵塞报警。②最可能造成导管堵塞的原因：评估导管既往使用情况，包括相关症状和体征出现的时间（如几日内输液速度的缓慢下降）；导管冲洗技术；近期输入的药物。
预防：①遵循规范的导管冲封管程序。②及时处理输液泵或注射泵报警。③根据无针输液接头的设计类型，以正确的顺序夹闭导管和断开注射器，以减少导管尖端血液返流。④输液前，确保所有导管夹处于开放状态。⑤评估输液方案，遵医嘱合理安排输液顺序，输液后充分冲管或输注间隔液以避免药液相互接触产生沉淀。
处理：①从给药装置到敷料，检查输液系统，解决外部机械原因引起的导管堵塞(如导管夹闭或扭结)。②追溯用药记录和导管维护记录，与医师、药师和静疗护士共同分析判断导管堵塞原因，并根据分析结果给予相应处理措施。
No.4
深静脉血栓形成
识别：①评估水肿和可能存在的导管相关深静脉血栓时，应测量上臂围(肘横纹上10cm)，并与置管前数值进行比较。②评估患者发生深静脉血栓的症状或体征：上肢、肩膀、颈部红肿和(或)疼痛；置管侧上肢肿胀增粗、皮温增高；上肢颜色变化，如出现红斑。特别注意静脉血栓的隐匿症状，如患者主诉置管侧肢体、腋窝、肩臂部酸胀和(或)疼痛等。
预防：①置管侧肢体早期适当运动②补充足够水分。③不建议单纯以预防导管相关深静脉血栓为目的使用抗凝剂。
处理：①诊断检查：推荐使用静脉多普勒超声检查，特殊情况下可应用静脉造影CT、核磁共振成像来评估因锁骨或肋骨遮挡的静脉。②若发生肺栓塞的症状和体征，应启动应急预案与治疗程序。③无确切临床证据支持无症状血栓需要治疗。
No.5
感染
识别：①局部感染：穿刺部位2cm内局部皮肤红、肿、热、痛，有硬结，穿刺点有炎性分泌物，导管尖端细菌培养阳性，血培养阴性。②导管相关血流感染：带有导管或者拔除导管48h内的患者出现不明原因发热（体温>38℃），可伴有寒战或低血压等症状，除导管外无其他明确感染源，实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管尖端和外周血培养出相同种类的病原微生物。
预防：①遵循置管集束化管理策略:洗手、最大化无菌屏障、2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液进行皮肤消毒、避免股静脉穿刺、每日评估移除不必要的导管。②遵循维护集束化管理策略：使用2%葡萄糖酸氯已定乙醇溶液或75%乙醇擦拭接口（时间>15s）；使用抗菌导管、含葡萄糖酸氯己定贴膜、抗菌封管溶液，使用葡萄糖酸氯己定溶液擦浴。
处理：①对怀疑发生导管相关性血流感染时，在开始进行抗菌治疗前，从导管和外周静脉中同时抽取血培养，两者血培养必须是同一种微生物且无其他明确感染源。②导管拔除后，不常规对导管尖端进行培养，除非怀疑患者有导管相关性血流感染。
No.6
导管移位
识别：①导管外露长度较置管当日有变化，移出或者移入。②导管回抽无回血；回抽有阻力；输液时滴速减慢。③进行影像学检查进行识别。
预防：①使用导管固定装置来固定导管，避免固定不良引起的意外移位。②每次静脉治疗前后都应确认导管外露长度。③使用耐高压中等长度导管注射造影剂有可能造成尖端移位，在注射前后应评估导管情况。
处理：①评估导管移位的情况，脱出部分导管不可再次置入血管内。②测量导管外露长度，与导管置入时长度作对比，评估导管尖端位置以及继续留置的可能性和留置时间。③增加导管评估频率，做好护理记录。
No.7
导管破裂、栓塞、拔管困难
识别：①外露导管破裂：导管外露部分可见撕裂、针孔或切口；冲管或输液时渗漏或敷料潮湿；无法抽出回血。②体内导管破裂：局部疼痛或局部肿胀；冲管时突然畅通或输液滴速上升明显；导管拔除后评估导管长度小于置管时导管长度。③导管栓塞：可能无任何症状或体征；无法抽出回血或出现心律失常、胸闷、憋气、胸痛、咳嗽、心悸。④拔管困难；拔除导管时遇阻力无法顺利拔出。
预防：①导管留置应由取得专业资质人员完成。②使用预充式冲洗器或10ml以上规格注射器进行冲封管操作。③拔管困难时切勿暴力拔除，避免造成导管破损、栓塞、断裂或血管内皮损伤。
处理：①外露导管破裂：夹闭或密封损坏区域之间的导管部分，以避免空气栓塞或液体渗漏；在等待修复前将受损导管标记为“不要使用”。使用与导管配置相同的修复工具，如果无特定工具可考虑重新置管。修复后评估修复效果以及修复后的导管长度，如果修复失败需拔除导管。②体内导管破损：如怀疑发生此类情况，尽快行胸片检查导管状态。③导管栓塞：发生此类情况患者应立即卧床，给予监护并联系血管外科等专业医师进行处理。④拔管困难：遇阻力时应停止拔管，重新用无菌敷料覆盖穿刺点，使用其他干预手段，如放松、抬高手臂和穿刺点上方热敷。15~30min后重新尝试拔除。若仍有阻力则应联系介入治疗医师或血管外科医师行介入手段或血管内技术取出导管。
No.8
神经损伤
识别：①常见发生神经损伤的静脉穿刺部位：肘窝部位或上方的正中神经和骨间前神经；肘窝和前臂内侧皮神经。②发生神经损伤的症状和体征：刺痛、电击痛、灼烧感、麻木；锁骨下或颈内静脉置管时发生呼吸困难、眼部变化(如瞳孔缩小、上睑下垂)、肩颈疼痛、膈神经受损引起的呃逆。
预防：①使用超声引导置管技术减少穿刺次数。②护理人员应了解风险大的静脉穿刺部位，尽量避免神经损伤，鉴别相应症状和体征的出现。
处理：①导管穿刺时，发生感觉异常类型的疼痛应立即拔除血管通路装置。②在导管留置期间，患者发生上述症状和体征时应高度警惕神经损伤，并谨慎拔除导管。③监测患者神经与血管状态，若症状逐渐加重应报告医生并给予相应处理。④做好护理记录，并上报护理不良事件。
本文整理自《中华护理杂志》护理学科共识与规范专刊（点击可查看原文摘要）
作者：中国研究性医院学会护理分会项目组
通信作者：高艳红
编排：马杰 郝淑龙 李伟杰
审核：曹作华