【讲座】右半结肠癌D3淋巴清扫术与完整结肠系膜切除术的异同
引用本文：刁德昌，廖伟林.右半结肠癌D3淋巴清扫术与完整结肠系膜切除术的异同［J］. 中华胃肠外科杂志，2021，24（1）：81⁃84. DOI：10.3760/cma.j.cn.441530⁃20200819⁃00491.
摘要
结肠癌D3淋巴清扫术和完整结肠系膜切除术（CME）是目前全球的两大主流手术理念，从传入我国到发展，已有十余年的历史。但是，国内学术界对这两个手术的核心理念以及两者的异同，仍然有着许多不同的理解和误会，目前鲜见针对该问题进行过专门探讨的文章。尤其对于右半结肠癌D3和CME手术，国内学者的理解较为混乱，目前主要存在将两种理念相混淆的“D3等同于CME”理念以及将两种概念进行优势互补的“D3+CME”理念，前者把两者同一化，后者似乎把两者概念完全不同区别对待，孰是孰非，未达成共识。本文阐述右半结肠癌D3手术和CME手术在提出背景、手术原理、手术范围以及根治效果等方面存在的较大差异，认为两者不属于同一概念，而且右半结肠癌CME手术范围大于且包含D3手术范围，两者也不属于互补关系。
右半结肠癌D3 淋巴结清扫和完整结肠系膜切除术（complete mesocolic excision，CME）是目前公认的能够取得良好肿瘤治疗效果的术式。但是，现阶段对于两种手术理念的本质和异同仍然存在争议。有的学者在理解和应用中将两种理念混淆，提出了“D3或CME”的概念；有的学者则认识到，D3和CME的手术标准并不完全相同且具有优势互补性，为集合两者优势提出了“D3+CME”的手术概念。目前的《中国结直肠癌诊疗规范（2020年版）》［1］并未确切规定右半结肠癌的手术范围，以上两种观点也未被普遍认可。虽然两种观点应用于右半结肠癌手术并不影响其肿瘤根治效果，但是这种认识上的差异必然造成手术标准化、规范化的困难。笔者认为，对于两种手术理念的手术原理和手术范围的不同理解，是造成以上争议的根源，因此，有必要对右半结肠癌D3和CME手术的相似性和差异性作进一步探讨。
日本学者提出的D3手术理念，其本质是区域淋巴结清扫范围标准，具体是指切除结直肠肿瘤病灶的同时，完全清扫与肿瘤所在位置的3站区域淋巴结。D3手术理念的提出是基于对结直肠癌区域淋巴结分布和转移规律的认识。早在1909年，结肠外科领域就已经认识到结肠癌主要通过淋巴途径发生转移，而作为肿瘤转移通道的淋巴管总是沿着肠管纵轴方向和灌注动脉方向走行，并在这两个方向上布散着一些淋巴结群，因此，Jamieson和Dobson［2］认为，理想的结肠癌根治术应该切除肿瘤两端足够的肠管以及“淋巴区域”。1977 年，日本大肠癌研究会（Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum，JSCCR）对结直肠癌淋巴结转移的一般规律进行总结和规范化［3］。该研究会根据分布位置的不同，将中央方向上与滋养动脉伴行的淋巴结分为肠旁淋巴结、中间淋巴结和中央淋巴结3站，并用3位数形式对各站淋巴结进行编号，以百位数2代表结直肠，十位数代表伴行动脉，个位数代表淋巴结分站；为了达到更高的根治性效果，文章中首次提出R3切除概念，即要求完全清扫肠管纵轴方向上和中央方向上的N1、N2、N3组淋巴结，这一概念成为了D3手术理念的前身。基于以上背景可以发现，D3手术从理论认识到最终提出，始终以淋巴结转移风险作为导向，强调淋巴结清扫在肿瘤手术中的根治性意义。因此，D3手术原理和核心理念是完全清扫存在转移风险的区域淋巴结，以达到根治性切除的目的。
CME是指在结肠脏、壁层筋膜之间的解剖平面进行锐性分离，完整切除“信封样”包绕在脏层筋膜内的结肠肠管及其系膜。从胚胎学角度对结直肠系膜结构和解剖层面的认识，是CME手术的理论渊源。1982年，Heald等［4］提出全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）的理念，他发现在直肠癌的系膜中存在着不属于淋巴结转移的微小转移癌灶，其转移范围不超过直肠的脏层筋膜；在直肠脏、壁层腹膜之间的无血管平面进行锐性分离，能够顺利地切除包括淋巴结、血管、脂肪组织以及微小转移癌灶在内的完整直肠系膜。在TME的启发下，Hohenberger等［5］在2009年提出了CME，他认为系膜切除的胚胎学解剖平面不仅仅局限于直肠系膜，还向上延伸至乙状结肠、降结肠，包绕胰头和十二指肠，向右延伸至盲、升结肠及其系膜根，如信封样包绕结肠及其系膜结构。在结肠后方脏、壁层腹膜间的解剖平面进行锐性分离，保持脏层筋膜的完整性，同样能够达到完整系膜切除。在回顾性研究中，CME的应用有效降低患者术后复发率，提高术后5年生存率，奠定了完整系膜切除理念在结肠癌治疗中的重要地位［5］。与D3手术不同的是，CME的提出源于对系膜结构和“系膜内转移”的认识，强调术中维持结肠系膜的完整性。CME 的手术原理是在胚胎学层面上达到完整系膜切除，以避免脏层筋膜的破坏使得肿瘤细胞向腹腔中播散。
右半结肠癌根治术的内侧界一直是学术界争论的焦点。目前存在以肠系膜上静脉（superior mesenteric vein，SMV）右侧、SMV 左侧、肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）左侧以及SMA中线作为内侧界的多种观点。但是，多数观点的提出主要根据个人的临床经验和小样本的临床研究数据，而较少基于对D3和CME手术原理的理解。从两者的手术原理出发来探讨右半结肠癌淋巴结清扫和系膜切除内侧界的问题，也许能够得出更加客观和中肯的结论。
1977年，JSCCR提出D3根治原则时并没有规定右半结肠癌第3站淋巴结的清扫终点，但其定义的右半结肠中央组淋巴结分布于滋养动脉的根部和SMA表面，根据D3手术原则，SMA应当属于区域淋巴结清扫范围［3］。Nesgaard等［6］在一项尸体解剖研究中发现，右半结肠癌的淋巴引流能够跨过SMV向SMA汇聚，在SMA中线前方形成一条分水岭，该分水岭收集右侧的右半结肠淋巴液和左侧的小肠淋巴液，成为右半结肠癌第3站淋巴结的边界。目前的淋巴引流规律说明了只有向右侧清扫至SMA表面的中线，才能完全清扫第3站淋巴结。所以，以SMA中线作为淋巴结清扫的内侧界更加符合D3手术理念。从我们的研究数据看来，清扫中央组淋巴结至SMA中线，能够明显提高淋巴结检出数量［7］。关于右半结肠癌CME手术的内侧界，Hohenberger等［5］对此有较为明确的规定，他认为系膜的平面游离要到达结肠系膜根直至SMA的起源处，完成滋养血管的显露，并行血管根部结扎，以清扫更多的区域淋巴结。由此我们可以看出，CME手术范围至少应该达到SMA而非SMV。胚胎发育规律同样支持这种观点。肠系膜以动脉作为支架悬吊于后腹壁，其根部位于SMA根部，按照这一规律，右半结肠系膜根部位于回结肠动脉根部、右结肠动脉根部以及结肠中动脉根部的连线［8］；这条连线正是位于SMA。因此，以SMA作为手术内侧界显然更符合完整系膜切除的理念。综上，D3和CME理念对右半结肠癌根治术内侧界的认识是一致的，都界定在SMA。区别在于手术处理上，D3 手术强调淋巴结清扫至动脉根部，而CME要求平面游离至肠系膜根部。
国内大多数学者支持以SMV左侧作为右半结肠癌淋巴结清扫的内侧界，主要原因在于，淋巴结清扫过程中裸化SMA容易损伤淋巴管和自主神经，引起乳糜漏和术后严重腹泻，而以SMV左侧为边界则显得更加安全［9］。但是以SMV作为内侧界并不能满足D3和CME的手术要求。而且，随着解剖学研究的深入，我们认识到，SMA血管鞘外有一层筋膜包裹，这层筋膜与血管外淋巴脂肪组织之间有一个潜在的间隙，在这个间隙中分离即可完成鞘外淋巴结清扫，同时保护鞘内的植物神经，有效降低了术后并发症的风险［8］。这项研究证明了腹腔镜下安全清扫SMA表面淋巴结的可行性。
日本《大肠癌诊疗规范》规定的D3手术原则主要包括以下两点：（1）支配血管根部结扎，其中支配动脉定义为：距离肿瘤边缘10 cm 内的供血动脉或距离肿瘤边缘最近的供血动脉；（2）肠管切除遵循“10+5”原则，即切除距离肿瘤边缘10 cm的肠管或者支配动脉以远5 cm内的肠管［3］。原因在于结肠癌在肠管纵轴方向上的淋巴结转移距离通常不超过10 cm［10］。而关于右半结肠癌CME 手术切除范围，Hohenberger等［5］提出了明确的界定，他们发现结肠肝曲癌和横结肠近肝曲癌存在更高的第6组淋巴结转移风险，因此，盲升结肠癌与肝曲癌的手术要求有所不同。笔者将CME的切除范围归纳为3个要素，分别是血管结扎、肠管切除以及系膜切除。不同部位的手术原则存在差异：（1）对于盲升结肠癌，要求高位结扎回结肠动、静脉（ileocolic artery/vein，ICA/V），右结肠动、静脉（right colonic artery/vein，RCA/V）以及结肠中动脉右支；系膜切除到达SMA；肠管切除范围为整段右半结肠，包括盲、升结肠和1/3横结肠。（2）对于结肠肝曲癌或者横结肠近肝曲癌，切除范围明显大于盲升结肠癌，结扎血管包括ICA/V、RCA/V，结肠中动、静脉主干和胃网膜右动、静脉；系膜切除包括SMA处的系膜根、距离肿瘤10 cm内的胃网膜右系膜以及距离肿瘤5~10 cm的大网膜；肠管切除包括盲、升结肠和右侧2/3的横结肠。
以盲肠癌为例，能够更加直观地看出D3和CME手术范围的差异。根据D3手术原则，盲肠癌的支配动脉为回结肠动脉和右结肠动脉，手术要求根部结扎回结肠动静脉和右结肠动静脉，清扫两支动脉方向上的第201、202、203、211、212及213组淋巴结；肠管切除范围包括肿瘤两端10 cm内的升结肠和回肠。而在CME原则下，除了结扎回结肠血管和右结肠血管外，还要求结扎中结肠血管右支；清扫包括第201、211、221、202、212、222、203、213 及223 组在内的9 组淋巴结；切除距离肿瘤10 cm内的回肠，以及全部升结肠和1/3的横结肠。不难发现，盲肠癌CME手术范围在血管结扎、肠管切除、淋巴结清扫以及系膜面积等方面，不仅覆盖了D3手术范围，而且大于D3范围。
右半结肠癌D3和CME手术在血管结扎数量、肠管切除长度及系膜面积3个方面存在突出的差异。CME理念下，无论肿瘤位于哪一段肠管，原则上都要求切除完整的右半结肠及其系膜，肠管切缘往往远于肿瘤边缘10 cm，涵盖且超过了D3的肠管切除范围。同时手术切除的系膜面积和滋养血管数量也相应地超过D3范围。West等［11］在一项研究中对比日本标准D3手术标本和欧洲中心的CME手术标本，发现CME手术标本无论在长度、系膜面积还是淋巴结检出数方面，均明显大于D3手术标本，且在系膜完整性上，CME优于D3手术，该差异具有统计学意义。基于两者的手术要求异同和临床研究数据，我们可以得出结论：从手术范围的角度看，CME和D3手术存在包含关系，CME既大于D3手术又包含D3手术。
结直肠癌存在4种经典转移方式，包括淋巴转移、血行转移、直接侵犯、种植转移。Heald根据TME改善直肠癌预后的研究结果，提出了肿瘤存在“系膜内转移”的观点，为区别于4 种经典的转移方式，在国内一般称之为“第五转移”［12］。D3手术重视结肠癌淋巴转移风险，但缺乏对“系膜内转移”的认识，忽视对系膜完整性的维持，虽然能够有效降低淋巴结远处转移风险，但无法避免因系膜破坏导致系膜内微小癌灶和淋巴管内的肿瘤细胞播散到腹腔。CME手术要求结肠系膜在筋膜的包绕下完整切除，则有效避免了系膜内肿瘤细胞的泄露和扩散。虽然CME的核心理念不包括淋巴结清扫，但高位结扎滋养血管、足够的肠管切除的手术原则，保证了完全的区域淋巴结清扫。因此，CME兼顾了D3淋巴结清扫和系膜的完整性，制定了更高的手术要求，理论上有着更好的肿瘤根治性效果。
CME比D3手术切除更长的肠管和更远的肠系膜，同样有其解剖学基础和临床研究证据。Nesgaard等［6］发现，来自回盲部的长淋巴管可以直接汇入中结肠动脉根部淋巴结，期间跟周围淋巴结没有任何交汇；提示，回盲部的肿瘤能够以跳跃转移的方式直接转移到第223组淋巴结，而不发生第221和222组淋巴结转移。已有研究发现，盲肠癌、升结肠癌发生第223 组淋巴结转移的概率分别为1.2% 和1.6%，而6.1%的盲肠癌患者会发生结肠中动脉淋巴结转移，这些研究都表明了右半结肠癌有着向非滋养动脉处淋巴结转移的风险［10，13］。因此，仅仅完成滋养动脉方向上的区域淋巴结清扫，可能并不足以清除所有转移癌灶，完整系膜切除才是更加符合淋巴引流规律的根治性切除。
基于系膜结构和淋巴转移规律的认识，我们认为，CME比D3手术更符合肿瘤学原则，理论上能达到更好的肿瘤学根治性效果。但就目前的研究看来，盲、升结肠癌发生第223组淋巴结转移的风险并不高，是否预示着更差的肿瘤学预后尚存争议。而且CME手术下的手术标本质量和淋巴结检出数提高，只是推测肿瘤预后的中间指标，能否最终改善远期生存效果，我们还不得而知。要解答这一系列问题仍然需要前瞻性随机对照研究的开展。
目前，D3和CME的随机对照研究未见报道，两种手术的安全性也未进行直接对比。多数研究是将D3和CME与传统的结肠癌手术进行比较。Karachun等［14］开展了一项关于结肠癌D3手术与D2手术的随机对照试验，共纳入100例结肠癌手术患者，研究结果表明，D3和D2手术在术后30 d并发症发生率及围手术期病死率方面的差异无统计学意义，行D3手术患者中，未出现吻合口漏和术后死亡的情况。因此，该研究认为，结肠癌D3手术并不增加术后并发症和围手术期死亡风险。Galizia等［15］开展了一项关于右半结肠癌CME手术风险的回顾性研究，结果显示，CME手术与传统术式在围手术期病死率和吻合口漏发生率方面的差异无统计学意义。瑞典的另一项研究纳入2 464例右半结肠癌CME手术患者，将纳入病例的短期预后与多中心的平均数据进行对比，发现右半结肠癌CME手术与术后90 d病死率以及再次手术风险等严重并发症无明显相关性［16］。许多临床研究都验证了右半结肠癌D3手术和CME手术的安全性。但部分研究则表明，与传统手术相比，CME手术增加患者术后90 d病死率，与术后呼吸衰竭发生率的提高具有相关性，或增加术中器官损伤风险［17⁃18］。
右半结肠癌D3手术和CME手术的安全性都得到了临床数据的支持，但是CME手术仍然受到较多的质疑，质疑的焦点在于CME手术可能增加脏器损伤风险和术后并发症的风险。目前的临床研究所采用的D3术式，其清扫范围常局限于SMV而未到达SMA，相比之下，CME手术充分的血管显露和更大范围的肠管切除，都有可能成为增加损伤风险的原因。此外，不同中心的研究结果还受到手术技术及临床设备等其他因素的影响。以目前的临床数据判断D3 的安全性高于CME，似乎过于武断。我们期待未来的研究能够明确，在以SMA为内侧界的情况下，右半结肠癌D3和CME手术所面临的手术风险是否相同。
右半结肠癌D3和CME有着一些相同的手术要求，一是手术内侧界都位于SMA；二是都要求根部结扎滋养血管。然而两者间存在较多的差异。D3和CME最本质的区别在于理论背景和手术原理的不同，D3手术源于对结肠系膜区域淋巴结转移规律的认识，强调彻底的区域淋巴结清扫；而CME手术源于对“系膜内转移”和外科层面的认识，强调在胚胎层面和解剖层次上的保持系膜的完整性。两种理念的不同，导致了CME手术标本在系膜完整性上明显优于D3手术标本。手术范围的不同是两者最突出的差异，在肿瘤位置相同的情况下，CME手术在结扎血管数量、肠管切除长度以及系膜切除面积等方面，都涵盖了D3 手术范围。从肿瘤学角度看来，CME手术原则同时兼顾了系膜的完整和区域淋巴结清扫，并且清扫了更多存在转移风险的远处淋巴结，理论上有更好的肿瘤根治效果。在手术风险方面，D3和CME手术的安全性都得到了验证。但目前仍缺乏更高级别的临床研究比较两种手术在安全性和远期预后方面的差异。
综上所述，D3手术和CME手术在提出背景、手术原理、手术范围以及根治效果等方面都存在较大的差异，两者不属于同一概念。而且，右半结肠癌CME手术范围大于且包含D3手术范围，两者不属于互补关系。笔者认为，右半结肠癌D3手术和CME手术是存在包含关系的两种术式，“D3/CME”和“D3+CME”的说法，可能不符合手术解剖原理。
参考文献(略)