DRGs下如何演好角色——病案首页编码员****

DRGs的分组是否正确，直接决定着 DRGs － PPS 制度、医疗评价及医院管理等一系列工作开展所需病案信息的质量，而正确完整的 ICD 编码则是病例准确入组的必备的前提条件。

因此，编码员要扮演好“质控者”，以保证 ICD 编码的准确与完整。DRGs 入组准确与否，与病案首页填写质量密切相关，必须要对首页填写质量把关。

然而，谁担任首页信息的质量控制者较为合适？

作者认为，ICD 编码人员可以担任，原因有二：

其一，每一份病案均需要进行 ICD 编码，也就是说，每一分病案包括首页均需要经过编码人员阅读与分析，他们是接触病案的最多的人；

其二，编码人员具备国际疾病分类知识及一定的临床医学知识，经过反复锻炼，他们擅长于判断主要诊断、主要手术的选择是否正确，而且在通读病历的同时，时常能发现一些存在问题，如漏填诊断、手术或操作，“急危重病例”、“非医嘱出院”、“是否重返手术”等项目填写与病案内容是否相符等。

具体怎么做？

1、跟着临床医师查房，补充临床医学知识，提高病案阅读及编码质量。

ICD编码的对象——疾病的诊断与手术名称，来源于病案，当编码人员对病案的诊断与手术名称进行编码时，均要阅读病案，里面包含了临床医护人员所书写的关于病人就诊全过程的描述。

然而，目前大多数医院病案科编码员存在临床医学知识相对匮乏的问题，尽管有些是医科大学信息专业毕业也学习过医学基础知识，但短时间内掌握全科临床医学知识还是有难度的。

因此，将编码人员实行分科查房制。例如，某位编码员半年在某4个科进行查房，并完成这4个科的病案首页工作，半年后再与其他编码员进行轮换。每个编码员将医院所有科室经历一遍后，再确定负责某几个科的病案首页编码工作。

平时跟着临床医师进行查房，听临床医师讲授比阅读专业书籍了解疾病的情况更加透彻、深刻，有利于专业术语及名称的理解，亦有利于对疾病相关的部位、结构、术式等内容的理解，同时对有些疾病的并发症的严重程度能更好地把握，才能准、全、快地完成 ICD 编码，进而知晓DRG分组大致情况。

同时，可以避免临床医师为了突出CMI值，在病案首页中虚报诊断的情况。例如，某项疾病的并发症不是很严重，甚至都没有治疗，临床医师为了将主要诊断分到一个权重高的组，而在其他诊断填写了好几个并发症，由编码员跟着临床医师查房，可以真实、具体了解每位患者的实际情况，实事求是地填对病案首页。

2、运用好PDCA，不断进行整改。

PDCA在医疗质量管理中，被广泛应用，在病案首页质控管理，主要体现在A——反馈。不仅仅是核查质量，完成质量分析报告，关键要对各科室的情况进行反馈，并进行记录跟踪，年度结果反馈相关主管院长。

总而言之，病案首页填写质量提高，并非短时间内即能达到理想状态，尤其是对于主要诊断及主要手术的选择，更需要编码人员与临床医生之间的反复交流与沟通。

编码人员亦扮演着病案信息科与临床科室之间的桥梁建造者的重要角色，为临床医生讲解国际疾病分类基础知识与要求、主要诊断及主要手术选择的原则等内容，积极向临床医生请教临床知识，了解临床医生的书写习惯，争取做到与临床医生之间的无缝沟通，努力提高首页填写质量及病案书写质量，为 DRGs 的顺利开展铺设好道路。