血液透析患者干体重评估（视频）
本课程主要围绕“ 干体重的定义、干体重不达标的危害、容量管理的障碍、评估干体重的方法以及干体重不达标的干预措施”五个要点进行授课，孙可欣医生讲课的内容丰富，吸引不少同道前来学习，观看人数高达8000余人。
课程回顾
干体重评估话题看似简单，确是临床工作中我们每天面对每个患者都要做的一件至关重要的事情。正确的评估干体重，有利于血液透析患者安全、有效的完成每次透析，拥有更好的透析体验。
01
干体重的定义
低血压状态
患者不仅没有水肿，而且体内钠、水含量或其他重要组成的含量均降到再低一点就会出现低血压时的体重
血压正常
透析后坐位血压正常，但不会出现体位性低血压时的体重
“0”药物
透析后血压正常，直至下次透析也无需服用降压药的体重
02
干体重不达标的危害
高估干体重
高血压、左室肥厚、充血性心力衰竭等
低估干体重
低血压、脏器缺血、残肾功能丧失、透析中不良事件增多等
03
容量管理的障碍
透析中心照护相关
缺乏广泛受用的容量状态评估手段、缺少营养顾问和不能及时调整透析饮食
患者相关
因超滤量大导致透析中不适，如发生低血压和/或肌肉痉挛；钠的摄入量过大；不同意延长透析时间，或增加透析次数或者频率
医保相关
每周额外的治疗，医保不予报销
04
评估干体重的方法
临床评估
-透析前：血压和体重，胫骨前水肿，胸部听诊查肺水肿体征
-透析间：期状况和症状:食欲、呼吸困难或端坐呼吸、近期降压药使用情况
-透析过程中并发症的发生率：低血压、抽搐、恶心
-透析后：体重、血压、体位性低血压
颈内静脉压力（JVP）：简便易行，但受主观因素影响大、可靠性差、缺乏定量性、敏感性低。
心胸比（CTR）
不能准确确定脱水量、有一定滞后性、受多种因素影响（左室肥厚、心包积液、横位心）
下腔静脉直径（IVCD）
简单、迅速、无创、良好的重复性。但有一定的局限性：主要反映血管内容积，不能反映人体全部容量状态；透析结束即刻测量VCD常导致干体重的低估；临床上推荐透析后至少两个小时再测定，需专门技术人员，成本高，受到一定的局限性
生化指标（BNP）
检测简便，但会受基础心脏疾病的影响；由于BNP呈脉冲式分泌，常温下易降解，血浆半衰期短等因素的影响，使BNP的准确测定受到限制
在线血容量监测（BVM）
有利于指导调整干体重、合理平稳脱水;对于防治透析过程中的低血压和高血压具有重要的临床价值。但因其价格昂贵，且收到再充盈速率和超滤速率的影响，无法广泛推广使用
生物电阻抗（BCM）
测量方法简单、易行、无创、客观、快速、低成本，可判断水负荷状态，补充临床对DW的评估。但影响因素多：（电解质、红细胞、蛋白浓度、体温等都会影响电导度。）且公式推导繁杂，准确性有待商榷
临床上评估干体重的方式多种多样，应结合患者自身情况，个体化评估
05
干体重不达标的干预措施
1.控制水、盐摄入量:限制Nacl每日摄入量小于5g,85mmol(KDOQI指南推荐) ,可减少低钠对机体直接影响的同时,减少透析期间体重的增长。隔日透析时,体重增长不应该超过干体重的3%,隔2天透析时,体重增长不应该超过干体重的5%。
2.降低机温:降低机温可提高肾上腺素水平,增加外周阻力和心肌收缩力。
3.当患者血液透析中发生低血压或疼痛性痉挛时,静脉注射高渗糖水优于盐水,因为这可以避免体内钠含量增高,以及血容量所诱导的外周阻力增加。
4.合适的超滤率及血液透析治疗时间: DOPPS通过研究分析2200例血液透析患者的数据,表明较长的血液透析治疗时间和超滤率小于10ml/(h*kg)可降低患者死亡率。较低的超滤率可以通过控制血液透析期间体重增长和延长透析时间来实现的。
5.改变透析模式,改善患者的心血管功能稳定性:增加血液透析次数、延长血液透析时间、尽可能的采用血液滤过。
6.实施全面的健康宣教:让患者及家属了解干体重的意义,即可提高透析质量和生活质量,提高在血液透析过程中的舒适度和满意度。