糖尿病肾病患者，要注意骨营养不良

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肾性骨营养不良也被称为肾性骨病，是由慢性肾脏病（CKD）导致的钙磷代谢异常（继发性甲状旁腺功能亢进、骨骼成分与结构的改变和血管及软组织钙化），是慢性肾脏病的常见并发症之一。流行病学显示，肾性骨营养不良是尿毒症患者的常见并发症。在未进行透析或肾移植治疗的慢性肾脏病患者中约30%~50%存在不同程度的肾性骨营养不良，进展为尿毒症阶段的患者几乎100%存在骨病的改变。

糖尿病合并肾病是在长病程糖尿病患者中很普遍，如进展为慢性肾衰竭甚至是需要透析阶段，需要警惕一种重要的并发症，就是钙磷代谢紊乱及其骨病。其中的骨病也就是本期所讲的肾性骨营养不良，即肾性骨病。

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肾性骨营养不良的诱发因素

肾性骨营养不良是慢性肾脏病的并发症，任何加重慢性肾脏病的因素都可能诱发本病。常见的诱发因素如下。

感染：是最常见的诱因。细菌或病毒感染，特别是上呼吸道感染和泌尿系统感染最为常见。

过度劳累：剧烈的体力劳动或高强度运动均能加重肾功能损害。

肾毒性药物：使用加重肾脏损害的药物，比如链霉素、庆大霉素等，以及含有马兜铃的中草药，都会使肾脏损伤加重，严重者会发生急性肾衰竭。

应激状态：精神或躯体疾病刺激，如消化道出血、严重的胃肠炎、过敏性休克等应激状态，导致肾上腺皮质功能亢进，肾上腺皮质激素分泌增多，可进一步加重肾脏损害。

其他：水、电解质失衡、酸、碱失衡等都会导致肾损伤加重。

需要注意的是，避免以上诱发因素的发生不仅是预防肾性骨营养不良的出现，对于糖尿病肾病患者本身来说也是至关重要的。

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肾性骨营养不良的典型症状

当肾病患者出现肾性骨营养不良时，可能出现以下症状：

骨痛

肾性骨营养不良患者常见的症状，常发生在腰背部、骨盆部位；也可出现在下肢，特别是大腿、踝关节和足跟部不适。疼痛通常是非特异性的，常在变换体位时加重。

骨骼畸形

为肾性骨营养不良的主要表现之一，伴随长期慢性肾功能不全的发展而逐渐加重。

异位钙化

高钙血症、钙磷乘积过高时发生，可引起全身血管和软组织的钙化，肌肉、肺、消化系统、皮肤、皮下组织，乃至角膜、结膜均可出现，重者甚至出现皮肤、肌肉和（或）皮下组织的缺血坏死。

皮肤瘙痒

与继发或三发性甲状旁腺功能亢进有关，在甲状旁腺切除术后可有明显改善。

肌病

表现为近端肌肉无力，起病隐匿，进行性加重，多见于下肢肌肉。

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肾性骨营养不良与其他疾病的鉴别

值得一提的是，本期《了解内分泌激素（三）：甲状旁腺激素》中关于原发性甲状旁腺功能亢进症那一部分也提到了常出现全身性弥漫性、逐渐加重的骨骼关节疼痛，承重部位骨骼的骨痛较为突出，如下肢、腰椎部位。病程较长的患者可出现骨骼畸形，包括胸廓塌陷、脊柱侧弯、骨盆变形、四肢弯曲等。

不过慢性肾脏病患者，由于活性维生素D（骨化三醇）合成减少、排磷功能减退，导致血钙水平下降及血磷水平升高，继而刺激甲状旁腺分泌甲状旁腺激素以升高血钙水平。往往是出现继发性/三发性甲状旁腺功能亢进，导致肾性骨营养不良基本表现为骨软化/佝偻病，假骨折（详见天地链接）常见。原发性甲状旁腺功能亢进症患者出现骨软化及假骨折相对少见，所以应当仔细进行辨别。

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肾性骨营养不良的治疗

肾性骨病治疗相对棘手，临床以保守治疗为主，因多数患者合并有不同程度的慢性肾功能损害，用药需谨慎，尽量避免应用加重肾脏损害的药物，可以口服磷结合剂、钙剂、维生素D治疗，若合并三发性甲状旁腺功能亢进症，需手术治疗。

中医方面，《内经》中有“肾气乃伤，高骨乃坏”的论述，与现代医学的肾性骨病有着相似之处。中医自古认为骨由肾所主，肾生骨髓，其充在骨。肾精充沛，才能营养骨髓，骨髓充盈故而骨得所养，生长代谢平衡，筋强骨健。不过该疾病的中医治疗暂无循证医学证据支持，所以虽然有一些中医治疗方法或药物可缓解症状，但还是建议到正规医疗机构，在医师指导下治疗。

另外，日常生活管理也很重要。要做到合理饮食，多食富含钙和维生素D的食物，如牛奶、奶酪、蔬菜、水果等。避免过度摄取蛋白质和含有大量磷酸盐添加剂的食物，如动物瘦肉、蛋类、海洋中的植物。其次要保持良好的生活习惯，如戒烟、戒酒，适度锻炼；最后要定期体检、随访，做到早发现、早诊断、早治疗。

天地链接：什么是假骨折

假骨折又称为Losser氏线或Milkman氏征，可见于软骨病、佝偻病、畸形性骨炎、骨纤维营养不良、甲状旁腺机能亢进、磷酸酶增高症等，有人认为疲劳骨折也是假骨折。假骨折并不是骨折，而是一个带状骨质吸收区。所谓的“骨折线”为骨样组织及纤维组织，是骨骼与负重不相适应、破骨活动超过了成骨的结果。（来源：影像园）