癌症脑转移了，怎样选择治疗手段？
癌症脑转移了，怎样选择治疗手段？
北京大学第三医院 庄洪卿北京大学第三医院肿瘤放疗科庄洪卿
脑转移是癌症常见转移部位，大约有40~50%的癌症患者会发生。同时，因为脑转移病情凶险，治疗不当会对中枢神经的功能造成严重影响，成为肿瘤治疗的难点。本文科普当前脑转移治疗手段，以期对患者朋友有帮助。
1.脑转移的外科治疗
对于脑转移伴有严重脑水肿的患者，长期以来手术是重要治疗手段，因为手术切除肿瘤以后患者脑水肿症状多数迅速缓解，脑水肿解除。但手术治疗也有很大的缺陷：①脑转移瘤手术需要开颅治疗，手术创伤巨大；②多数引起脑水肿严重的肿瘤体积也较大，肿瘤侵润性生长，手术很难切除干净（文献统计报道手术切除后肿瘤控制率只有40%左右，超过一半以上的肿瘤因为切不干净都会再次生长），因此术后需要再补充放疗；③手术切除同时切除了一部分脑组织，造成脑组织缺损创伤。
2.脑转移的内科药物治疗
药物治疗对于脑转移有一定的控制作用，但因为血脑屏障的存在，不管是化疗药物还是靶向药物，在脑内的浓度只有血液浓度的1-5%之间，因此药物治疗脑转移存在天然缺陷。对于部分内科学科对于靶向药物治疗，没有症状可以先不做放疗，有症状或者病灶进展之后再行放疗的观点，国际肿瘤权威杂志JCO杂志多中心研究结果显示，在靶向耐药前行脑部放疗患者生存期远远超过靶向治疗耐药后行放疗的患者。同时，简单来说：①没有症状并不代表患者疾病不严重，有症状并不意味着比没有症状轻。症状是最差的分类标准，因为症状是患者的主观感受，每个人对于症状的体会有着巨大差别。②靶向药物和其他内科手段是不能根治癌症的，让脑部肿瘤一直长在身体上，总不如在内科治疗有效的基础上使用局部治疗手段将脑部病灶根除，而且，众多放疗学科的文献表明，对于晚期患者特别是寡转移患者全身治疗基础上使用立体定向放疗能够明显延长生存期。
3.脑转移的全脑放疗
全脑放疗是普通放疗时代的治疗模式，15-20年前，教科书中脑转移的标准治疗手段就是全脑放疗。但全脑放疗是一种纯姑息的治疗手段，全脑放疗的剂量不能杀死肿瘤，只能短期控制或者略微延缓生长。然而，当前肿瘤已经进入精准放疗时代，以射波刀为代表的立体定向精准放疗以全脑放疗不可比拟的优势成为肿瘤脑转移的主流治疗手段。因此，全脑放疗在脑转移当中的地位逐渐下降。但对于广泛性脑转移，预期生存期很短的患者，应用全脑放疗缓解症状是一个可选择的治疗手段。
4.脑转移的立体定向放疗
脑转移瘤位于神经中枢，肿瘤控制不住会对疾病的整体控制产生严重的后果，也会影响患者相关功能和生存，因此，脑转移患者需要较好的局部控制。立体定向放疗以治疗时间短（1-3天），治疗精准，对脑组织损伤小的优势，与脑转移的特点完美吻合，是脑转移治疗革命性的改变。
射波刀因为具有颅骨追踪的特点，患者可以不用像伽马刀一样需要颅骨打孔，同时射波刀可以多分次治疗一个脑部病灶，而其余立体定向放疗手段多数仅仅做一次（不管好坏都只能一次），多分次治疗能够更好的保护病灶周围神经和脑组织，使得射波刀成为最佳的立体定向放疗手段。
图1 射波刀立体定向放疗业界独有的颅骨追踪系统，实现最佳治疗精确度，而且不需要颅骨打孔
同时，对于脑转移伴有水肿的患者，当前抗血管药物的发展能够很好的控制脑水肿，然后与射波刀联合，使患者既能够免除脑水肿的痛苦，又能够很好的控制病灶。抗血管治疗药物与立体定向放疗珠联璧合，使伴有脑水肿的脑转移患者免除了脑水肿病灶需要手术切除的痛苦，成为脑转移治疗的又一项革命性改变。
图2 肺癌脑转移患者伴有严重脑水肿，中线偏移（左图），服用抗血管治疗药物安罗替尼后1周，水肿明显消失，后行射波刀治疗没有症状。（庄洪卿治疗病例，转载注明）
图3 射波刀治疗病例（庄洪卿治疗病例，转载注明）
图4 抗血管治疗联合射波刀立体定向放疗治疗脑转移瘤，治疗后脑部巨大病灶消失。
总之，立体定向放疗是脑转移治疗的革命性治疗手段，而射波刀颅骨追踪的特点又使射波刀成为最好的立体定向放疗，抗血管药物的发展又为立体定向放疗治疗脑转移提供良好保障，使得脑转移并不可怕，特别是颅内寡转移，成为可以根治的疾病。
作者简介：庄洪卿，北京大学第三医院肿瘤放射治疗科副主任，射波刀治疗组组长，胸部肿瘤放疗组组长。中华医学会放疗分会肺癌学组委员；中国抗癌协会放疗分会肺癌学组委员；中国老年学会肿瘤微创委员会执行委员；北京肿瘤防治研究会肺癌专委会常委；北京医学会肿瘤放射治疗委员会常委；北京医学会放疗分会中枢肿瘤学组常委，副组长；北京肿瘤防治研究会缓和医疗专委会常委；北京医学奖励基金会放疗分会委员。在当前肿瘤放疗两大前沿领域：射波刀立体定向放疗和放疗联合靶向免疫治疗方面尤为擅长，是中国最早从事射波刀工作和经验最丰富的医生之一，射波刀治疗肺癌，脊柱原发和转移癌，肝移植后肝癌，脑部原发和转移瘤等全身多种肿瘤数量均居国内前列。