银屑病患者如何诊疗？一文读懂最新共识！

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一文了解银屑病国际最新治疗目标和方法！
银屑病俗称牛皮癣，是一种慢性炎症性皮肤病，病程较长，有易复发倾向，并且存在增加心肌梗死、中风、以及精神障碍与躯体疾病共病的风险，如抑郁症和焦虑症。目前，银屑病管理的治疗目标方法仍在持续发展，对于患者的皮肤和其他症状的治疗策略更加侧重以病人为中心，不再将治疗目标仅停留在皮肤层面，对患者的健康相关生活质量（HRQoL）和合并症治疗等各个方面进行全面诊疗。
近日，由10名意大利银屑病专家组成的科学委员会对中度至重度斑块银屑病患者的治疗方法制定了共识建议，并于2021年1月11日在Dermatologic Therapy杂志上进行发表。共识对银屑病治疗中的临床缓解目标、HRQoL、相关的慢性全身炎症以及治疗的安全性四个方面提出了建设性意见。
图1中度至重度斑块银屑病患者治疗目标方法：共识建议

一、临床缓解目标

共识提出，在对银屑病患者进行全身治疗时应选择考虑几个因素，包括疾病严重程度和局部区域（即敏感区域）、合并症（包括银屑病关节炎），以及对患者的生活质量和适应性的影响。值得注意的是，在银屑病患者的敏感区域病变时（如脸部、头皮、手掌、鞋底、指甲和生殖器），需要重新考虑“PASI90（银屑病面积和严重程度指数至少改善90%）反应或绝对PASI得分≤3”这一治疗目标。
有证据表明，这些敏感病变区域产生的精神与躯体共病影响，将带来更严重的后果。因此应客观评估疾病的严重程度，包括评估患者体表面积（BSA）或银屑病面积与严重性指数（PASI评分）。另外，如果在治疗的3-4个月内没有达到治疗目标，应改变治疗方案，及时根据患者的HRQoL调整治疗目标。
另外，PASI 90已被一些专家建议作为银屑病治疗的新目标，因为与其他银屑病改善措施相比，PASI 90可能使皮肤病生活质量指数（DLQI）发生较大改进。
表1临床缓解目标的共识水平声明
（注：PASI评分：银屑病面积与严重性指数PGA：银屑病静态临床医生整体评估BSA：体表受累面积）

二、患者健康相关生活质量

如上所述，患者HRQoL是银屑病重要的治疗目标，最终银屑病对HRQoL的残留影响应该影响非常低甚至消失。观察银屑病患者HRQoL的一个常见指标是DLQI，一项研究调查了DLQI分数与HRQoL受损之间的关系。参考以下DLQI分数可定义银屑病对患者生活的干扰程度：

  • 分数0~1，无干扰；

  • 分数2~5，干扰小；

  • 分数6~10，中等干扰；

  • 分数11~20，干扰很大；

  • 分数21~30，干扰极大。

根据以上数值，共识定义了DLQI≤3的治疗目标，如果在治疗3-4个月后未达到DLQI≤3的HRQoL目标，则应改变治疗方案。
表2患者健康相关生活质量目标的共识水平声明

三、慢性全身炎症

银屑病患者可能会发生全身性慢性炎症，或者一些组织和器官的合并症发生恶化，包括银屑病关节炎、心血管疾病和抑郁症。
银屑病的全身疗法可以改善合并症，并且生物类似药对炎症的治疗途径也可能会影响合并症的发病机制，因此这些疗法可能有助于合并症和银屑病的治疗。
新的研究证据表明，生物疗法对扭转心血管疾病的潜在致病过程也有积极影响，如内皮功能障碍和动脉硬化斑块。
此外，早期积极控制全身炎症可以防止或延迟与合并症相关的损害，包括银屑病关节炎。
因此，与银屑病有关的合并症在制定治疗方案中起着核心作用。
表3消除全身炎症的共识水平声明

四、治疗的安全性

共识认为，确定银屑病患者的治疗目标时，治疗的安全性也应同样被重视，全身治疗的安全性是中度至重症银屑病管理中的一个主要问题。与传统的银屑病全身治疗相比，生物制剂的安全性更为可靠，特别在长期治疗中更为突出。
药物治疗保留率是衡量药物治疗效果和安全性的标准之一。已有证据表明，传统银屑病全身治疗的药物由于耐受性差，与生物治疗相比其药物保留率低。大量来自临床试验和药监局注册处的数据支持了生物制剂治疗银屑病的安全性。与常规系统疗法相比，生物类似药的耐受性更好，尤其是在长期治疗中。一项根据自英国皮肤科医师协会的观察性队列研究生物干预登记册（BADBIR）药物警戒登记处的数据评估生物类似药（阿达木单抗、依那西普、英夫利西单抗和尤特克单抗）在银屑病患者中治疗持久性的研究发现，生物类似药治疗的停止一般是由于治疗反应丧失，而不是因为安全问题。
结论
该共识强调了银屑病治疗期间应注重患者HRQoL的客观测量结果、银屑病关节炎的早期识别、消除全身炎症的药物制剂的选择，以及治疗期间的安全保障。共识所提出的以患者为中心的治疗目标，对皮肤科医生在银屑病的临床实践中具有重要的指导意义。
本文首发：医学界皮肤频道
本文作者：张一帆
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