『名医经验』顾植山:甲午年用附子山萸汤经验

顾植山教授为国家中医药管理局龙砂医学流派代表性传承人，他全面系统继承了龙砂医学流派，重视《黄帝内经》五运六气理论与临床运用，运用六经三阴三阳理论指导运用经方，运用肾命理论与冬藏精思想指导运用膏滋方“治未病”。余有幸忝列门墙，师事先生，观其临证善用运气方，于疑难病症屡获良效，运用之妙堪称神验，兹举顾植山甲午年运用《三因司天方》附子山萸汤验案，藉此探析他临证运用运气方之临证思路， 以便于更好推广运用。

《三因司天方》之附子山萸汤

2014年为农历甲午年。宋代陈无择在《三因司天方》针对六甲年岁运病机特点，立“附子山萸汤”主之（附子、山萸肉、半夏、肉豆蔻、 木瓜、乌梅、丁香、木香、生姜、大枣）。清代缪问释方曰：“敦阜之纪，雨湿流行，肾中之真气被遏，则火用不宜，脾土转失温煦，此先后天交病之会也。《内经》谓：'湿淫于内，治以苦热’。故以附子大热纯阳之品，直达坎阳，以消阴翳，回厥逆而鼓少火，治肾而兼治脾。但附子性殊走窜，必赖维持之力而用益神，有如真武汤之用白芍，地黄饮之需五味是也。此而不佐以萸肉之酸收，安见其必入肾而无劫液之虑？不偕以乌梅之静镇，难必其归土而无烁肺之忧。得此佐治，非徒阳弱者赖以见功，即阴虚者投之中綮矣。然腹满溏泄为风所复，土转受戕，此治肝宜急之秋也。脏宜补，以萸肉专培厥阴；腑宜泻，借木瓜以泄甲木。所以安甲乙者，即所以资戊己也。肉果辛温助土，有止泻之功，兼散皮外络下诸气，治肉痿者所需。再复以半夏之利湿，丁、木香之治胃，木瓜、乌梅之疗痿，眼光四射矣。风气来复，有酸味群药补之泻之，尚何顾虑之有哉。”观缪氏之论，知附子山萸汤立法组方，因机论治，丝丝入扣。陈无择《三因司天方》中附子山萸汤用的是藿香，而缪问传姜氏书中则为木香。顾植山主张，临床可根据患者湿象的差别灵活选用藿香或木香。

附子山萸汤验案举隅

袁某，男性，30岁，甲子年生。2014年8月16日首诊。

患者反复咳嗽、腰痛、乏力5月余。2014年3月感寒后出现咳嗽，痰少质清稀，久治不愈。刻见咳嗽，干咳无痰，腰部酸痛，时有视物模糊，自诉平素精力差，怕冷，易疲劳，寐而多梦，二便可，纳可，舌暗红，苔薄白，中有裂纹，脉沉细。患者病程缠绵，久羁不愈，兼证颇多，拟予六甲年运气方附子山萸汤，加炙桑皮、旋覆花、炒杭芍合正阳汤之意。

处方：制附子（先煎1小时）6克，山萸肉15克，宣木瓜12克， 炒乌梅10克，公丁香（后下）2克，法半夏15克，广木香6克，炙桑皮10克，煨肉蔻5克，炒杭芍15克，陈旋覆花（包）6克，炙甘草6克，生姜7片，大红枣（擘）2枚，14剂。

二诊（2014年9月6日）：服上药后，咳嗽已愈，腰部酸痛和疲劳感亦减，惟仍夜寐梦多，梦醒仍感乏力，脉舌同前。效不更方，微调药量。改附子10克（先煎1小时），山萸肉20克，减法半夏为10克，去桑皮。14剂。

三诊（2014年9月26日）： 诸症悉减，怕冷和疲劳感明显改善，夜寐酣香，二便调，纳谷馨，脉象较前有力。拟今冬服用膏方调理善后。

按  本案患者，久咳不愈，加之腰痛、乏力、怕冷、夜寐梦多，诸症夹杂按常规辨证，咳嗽病因有多样性，或以宣肺散寒，或以宣肺清热，或以温肺化饮，或以培土生金，或以温肾摄气止咳；乏力要补气，怕冷要温阳，眠差要安神，针对腰痛又需明辨寒湿虚瘀等，多方兼顾，势必庞杂，且前医多按常规辨证论治，收效甚微。运用运气思路分析其病机，可得到很好解释。患者为1984年甲子年出生，该年亦为“岁土太过，雨湿流行……”整体属于寒湿体质，加之2014年又逢甲年，综合分析病机与附子山萸汤符合，复加炙桑皮、旋覆花、炒杭芍合正阳汤之意，用药与病机相谋，故能应手而愈。如此，则患者繁杂症状，用五运六气分析，有执简驭繁之妙

方中药物相反问题

附子山萸汤中有附子、半夏相配伍，医者因“十八反”之说，运用时多有顾虑。顾植山在临床中观察到，该方附子与半夏相配伍未见不良反应。乌头半夏同用，《金匮要略·腹满寒疝宿食篇》中有乌头与半夏同用之“赤丸”，医圣张仲景已开先河；后世方中如《千金要方》之风缓汤，《和剂局方》之润体丸、乌犀丸，许叔微《本事方》之“星附散”等皆有用之。“十八反”不是“十八禁”。

对于相反药物配伍运用之见地，清人余听鸿曰：“古人立方，每每有之”，李时珍也说：“古方多有用相恶相反者。盖相须相使用同者，帝道也；相畏相杀同用者，王道也；相恶相反同用者，霸道也。有经有权，在用者识悟耳。”

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