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今天我们来说说鳖甲煎丸，鳖甲煎丸是金匮中治疗“疟母”的一张方子，方子比较大，也比较旁杂，但细细品味其中又蕴含丰富的中医治疗思想。
鳖甲煎丸现在常被用来治疗各种肿瘤，我们都知道肿瘤的危害程度之大，尤其是恶性肿瘤，患者的生存和生活质量都很差，现在西医一般选用放疗和化疗，但并未达到令人满意的疗效，中医在治疗肿瘤方面现在也不瘟不火，动则白花蛇舌草、藤梨根等现在药理研究表明可能有抗肿瘤放果的中药，但疗效却难以令人信服，那么两千多前的仲景先师是如何治疗疟母（相当于现在之肝瘤、肝硬化等疾病）的，仲景先师用的鳖甲煎丸，此方看似旁杂，却蕴含深意，我们来分析一下鳖甲煎丸的组成。
仲景先师创立了六经辨证，所以他的一些思想都是通过六经辩治来体现的。根据祝味菊伤寒五段学说，三阳经证是正邪交争，正气尚足所表现的一些症况，此时以祛邪为主，三阴经为身体机能减退，正气不足的症状，治以扶正为主。
观鳖甲煎丸，桂芍主太阳，柴芩主少阳，大黄主阳明;攘外必先安内，防与疟母勾结，此之徐大椿所云“传经之邪，而先夺其未至，则所以断敌之要道”;人参、干姜、阿胶主三阴经正气不足;扶助正气，“打铁还需自身硬”，先安未受邪之地，此之谓“横暴之疾，而保其所未病，则所以守我之岩疆也”，道阻城坚，疟母不能越龙雷一步，其实至此，我们也可以相安无事了，“带瘤生存”，现在一些中医只顾攻邪，不调理人体正气，攻邪不成，反遭伤正，癌毒扩散，这种“激惹”现象在医学中经常见到，人不犯我，我不犯人，人若犯我，我必犯人，自身正气不足，激邪来犯，自取灭亡。但仲景先师并不满足于“和平共处”，毕竟“小邪耗精，大邪伤命，犹敌国也”，安不忘危，待正气充足后，予射干、半夏消其痰，石苇、瞿麦利其湿，鳖甲、蜂房软其坚，蜣螂、鼠妇破其血，桃仁、丹皮散其瘀，攻其坚而占其穴，使邪无所避，自然邪去正安！
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摘自《亚太传统医药》2016年第24期
摘 要：《金匮要略》用方中，鳖甲煎丸治疗癥瘕病有奇效，然大多数医家皆以血瘀为理论依据来论治癥瘕病。通过分析肺与癥瘕病的关系及鳖甲煎丸中“乌扇”“葶苈子”两味中药，探讨从肺论鳖甲煎丸治癥瘕病的理论依据。关键词：《金匮要略》;癥瘕;中医病机;鳖甲煎丸;乌扇;葶苈子所谓癥瘕[1]，即腹内有积块,或痛或胀的病证。历代医籍中，积聚亦称为“癥瘕”，如《金匮要略》曰：“此结为癥瘕，名曰疟母”“妇人素有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上着，唯癥固害。”《诸病源候论·癥瘕病诸候》指出：“其病不动者，名为癥;若病虽有结瘕而可推移者，名为瘕，瘕者假也。”《杂病广要·积聚》篇明确说明“癥即积，瘕即聚”。此外，《诸病源候论》记载的“癖块”、《外台秘要》记载的“痃癖”、《丹溪心法》记载的“痞块”等，按其性质和临床表现，亦均可归入积聚的范围。根据癥瘕病发病机理，《素问·至真要大论》提出“坚者削之”“结者散之”“留者攻之”的治疗原则。笔者查阅大量文献发现，大多数医家在论治癥瘕病时，皆是以血瘀为理论依据进行治疗，如《素问·调经论》云：“寒独留则血凝泣，凝则脉不通”“血气者，喜温而恶寒，寒则气不能流，温则消而去之。”《金匮要略·五脏风寒积聚病脉诊并治》云：“积者，脏病也，终不移;聚者，腑病也，发作有时，展转痛移。”二者均多因情志失调、饮食不和、寒邪内犯以及他病之后，肝脾受损、脏腑失和、气机阻滞、瘀血内结而成。《金匮要略心典》指出：“癥，旧血所积，为宿病也……其癥不去，则血必不守，血不守，则胎不安，故当下其癥。”因此，治疗癥瘕病的方法基本上是初期治疗多给予活血化瘀、行气散结，后期则养正除积。随着现代科学技术和卫生医疗事业的发展，先进的仪器和设备可以辅助我们进行大量的临床试验研究。如罗庆东等[2]通过对阳性药物环磷酰胺和鳖甲煎丸治疗肝癌小鼠的对照试验研究后发现，对肝癌荷瘤小鼠进行分组，鳖甲煎丸可显著抑制 H22荷瘤小鼠瘤组织VEGF 及其受体 Flt-1 的表达(P<0.01)。他们认为鳖甲煎丸可抑制 VEGF 和 Flt-1 在肝癌组织中的共同高表达，抑制肿瘤组织周围血管新生、减少肿瘤细胞营养供给，其本质为抑制肿瘤组织中瘀血的生成，最后起到活血化瘀的作用。与此同时，张绪慧等[3]也通过环磷酰胺和鳖甲煎丸治疗原发性肝癌的对照试验研究后发现，鳖甲煎丸对H22移植性肿瘤的抑制作用。鳖甲煎丸高剂量组和鳖甲煎丸低剂量组的抑瘤率与阴性对照组均有显著性差异(P<0.01);鳖甲煎丸高剂量组与鳖甲煎丸低剂量组的抑瘤率亦有显著性差异(P<0.05)。他们认为活血化疲、软坚散结、清热解毒、补益气血为祖国医学治疗肿瘤的四大原则。而鳖甲煎丸治疗肿瘤，如对肝癌、胃癌、卵巢囊肿、肝纤维等癥瘕类疾病皆是通过活血化瘀达到抗肿瘤的效果。鳖甲煎丸出自《金匮要略·疟病》[4]，是仲景用来治疗疟母的主方，也是仲景方中药味最多的一个方剂。方中行气逐瘀之药颇多，其中鳖甲入肝，软坚散结、除邪养正，合煅灶灰浸酒以祛瘀消积而为主药;大黄、赤硝、桃仁、桂枝泻血中之热，破瘀血、通气滞;蜣螂、蛰虫、蜂窠协助硝黄桃仁而削坚破瘀;紫葳、牡丹活血行血，以消血中伏热;乌扇、葶苈子开痹利肺;合石韦、瞿麦以清利湿热之结;人参、阿胶、芍药补气养血，扶正以和营卫;柴胡、黄芩、桂枝、干姜、半夏、厚朴理肝胆之气，调治寒热而运化痰湿，诸药相配，活瘀消癥，攻补兼施，共奏消癥除瘕之功。清·尤在泾在《金匮要略心典》中评说：“……其邪必夹血依痰，结为癥瘕，癖出胁下，将成负固不服之势，故亦急治。鳖甲煎丸，行气逐血之药颇多而不嫌其峻，一日三负，不嫌弃急，所为乘其未集而击之也。”纵观古今，大多数医家在论治癥瘕病时皆以血瘀为理论依据，虽然这符合癥瘕病的发病机理，但是却极少有人提出不同的看法。今笔者在阅读《金匮要略》时发现，仲景所创制的经典方鳖甲煎丸在治疗癥瘕病时可以不单从活血化瘀方面着手。笔者在查阅大量文献资料后对此提出不同的看法：可从肺论鳖甲煎丸治疗癥瘕病。其理论依据在于血水同源论[5]。《素问·营卫同会篇》曰：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此。”《灵枢·百病始生篇》云：“凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成己矣。”《金匮要略·水气病脉症并治第十四》篇云：“经为血，血不利则为水，名曰血分。”唐荣川在《血证论》中指出：“血病不离乎水，水病不离乎血。”“血积即久，亦能化为痰水。”“瘀血化水，亦发水肿。”从肺论治癥瘕积聚也正是基于这一理论。《内经》中指出肺主一身之气，气的升降出入全赖肺气的调节，且《难经本义》中指出：“气为血之帅。”气机的条畅与否直接关系到血液运行的通畅与否;同时肺主宣降，主行水，为水上之源，对水液代谢具有重要的疏通调节作用，如肺的宣发肃降功能失常，水道失于通调，水液代谢障碍，基于血水同源理论，水液不通，血脉也易造成瘀滞，日久而形成癥瘕积聚。因此，从肺论治癥瘕病亦符合其发病机理。笔者认为在以后治疗癥瘕病的用药中，除了运用活血化瘀的药物之外，适当地加入一些宣发肺气、通调水道的药物，应该会使治疗癥瘕病的效果有所增强。基于血水同源的理论依据而考虑可从肺论治癥瘕病，笔者从鳖甲煎丸中乌扇、葶苈子两味药物入手[6]，分析如何以肺为理论依据治疗癥瘕病。乌扇，又名射干，苦、寒，归肺经，清热解毒、消痰、利咽。《纲目》中指出：“射干能降火，故古方治喉痹咽痛为要药……火降则血散肿消，而痰结自解，癥瘕自除矣。”《易通卦验》云：“冬至射干生，可知因水气生而动之物，则必能动水气，其开花以四月，又可知因火气盛而舒展之物，亦必能舒展火气。乃七月即茎叶尽槁，其气复反于根，则可知其动水气，舒火气，均是从金之界域，各归其所处。” 葶苈子，苦、辛、大寒，归肺、膀胱经，泻肺平喘、利水消肿。《神农本草经》云：“主症癥瘕积聚结气，饮食寒热，破坚逐邪，通利水道。”《本草经疏》云：“葶苈，泻肺，利小便，治肿满之要药，然味苦大寒，走而不守，不利于脾胃弱及真阴不足之人。”由此可知，乌扇、葶苈子皆为治疗痰水之要药，被仲景用来治疗“疟母”，正是运用了血水同源理论，从肺论治，泻痰水而利血脉从而达到消癥瘕的目的。中医所说的癥瘕病，也称为积聚，即相当于现代医学上的肿瘤类疾病，如刘少宾等[7]的《金匮要略》治瘢方药探讨中就认为：“妇人素有瘕病”应属于现代医学子宫肌瘤或卵巢囊肿等疾病，而疟病即现代医学疟疾病，疟母即疟病久治不愈致网状内皮系统增生出现肝脾肿大。据世界卫生组织2013年2月1日发表的调查报告显示，每年约有1300万新增癌症患者，其中2/3新增癌症患者和死于癌症的患者来自发展中国家。发病率及病死率居于前几位的癌症分别为肺癌、胃癌、肝癌、结肠癌和乳腺癌[8]。现代西医学主要采用手术切除肿瘤、放射治疗(放疗)、化学治疗(化疗)、新兴的免疫治疗、介入治疗等手段治疗癌症。而常规的手术、化疗和放疗等治疗措施在消除癌症病灶的同时不可避免地会引起胃肠道不良反应、骨髓抑制、免疫抑制及术后不良反应等，严重影响患者生活质量。因此，找到一个治疗癥瘕病的有效方法便显得尤为迫切。后世根据异病同治的原理，多用鳖甲煎丸治疗正气亏虚、痰瘀互结型肿瘤、肝硬化、肝纤维化等，并对其进行了大量的实验研究[9]。笔者通过对《金匮要略》中鳖甲煎丸两味中药乌扇、葶苈子的分析，认为治疗癥瘕病可以不单纯地从血瘀痰结方面着手，也可根据血水同源的原理从肺论治癥瘕病。通过从肺探讨《金匮要略》之鳖甲煎丸治疗癥瘕病，笔者认为治疗癥瘕病的用药方面可在活血化瘀的基础上，加用些宣肺的药物以增强临床疗效，同时也希望为临床治疗癥瘕病提供一个更加有效的手段。【编后】这几天去深圳市肿瘤医院跑业务看到不少放化疗消瘦，脱发等，身心遭受着常人难以忍受的折磨，二其他医院肿瘤科也是人满为患。期待中医能继续继承和发扬光大，更好的造福于人类。每当看到关于各种肿瘤癌症患病人群的数量不断攀升，我们也要不断反思如何才能降低发病人群的绝对数量，培养科学的生活方式积极预防各种肿瘤的发生尤其重要，比如有疟病进一步演化成疟母，都是从量变到质变的一个过程，没有无缘无故的伤害。有病早治，无病早防尤为关键。不进医院门不知道现在的病人是如此的之多。像现代常见的熬夜追剧，拼命打游戏和舍命加班的各种人群都应引以为戒。
