应用鲜药中成药辨治热病经验【一点资讯】

孔伯华先生曰：“欲尽诸药之能，必须依据《本经》；欲尽诸药之用，必须参酌仲景《伤寒论》。”先生用药极有特色，自成一路，参《伤寒论》之法，借温热病之善用滋阴清热、芳透淡渗之品治疗各种热病及内科杂病。

选药用药注重药材道地性，如川军，川连，川柏，川郁金，川萆薢，川椒，杭菊花，广霍梗，雅连、仙露半夏、金钗石斛、鹅枳实。如一处方中用鲜石斛又改用金钗石斛，用后者取其质润、津液多，以适用津少阴亏的病人，早日恢复阴津，鲜品取其速效，制品取其质优，二者并用于一方中，煞费苦心。

炮制如法，如木香、鸡内金、诃子选用煨制，使药性缓和；茯神、莲子心、远志，选用朱砂拌，发挥安神清热之功；川黄连用吴茱萸水泡，制其寒性；川郁金用白矾水浸去其燥性，增加解郁除痰的功效；橘核、荔枝核、乌药、知母、黄柏盐水炒，以入下焦；杏仁、桃仁、苏子、柏子仁为了减少油性，多制霜用；稻芽炒用偏于消食，炒焦稻芽则化积滞，用于积滞不消。熟地用砂仁拌炒，防其滋腻；全瓜蒌用玄明粉拌，发挥润肠通便之效；以秋石水浸之玄参心，加强滋阴降火而不伤胃，补益下元真火，散瘀血助阴精，降邪火归真阳；诃子肉用川连五分泡水炒，去其温性；茵陈、山桅子同炒退黄，本于伤寒论茵陈蒿汤。

注重药物用法，旋覆花包煎，恐其戟人咽喉；车前子包煎，是防其黏性；六一散、益元散、碧玉散、黛蛤散包煎，为防止散面药粉混悬、煎后焦煳，又恐其分布不匀，无法煎出药力，采用布包后使药水浸入其中，将有效成分尽量溶出；竹沥水另兑，清肺豁痰止咳，充分发挥其疗效；酒军开水泡兑，只取其气，不用其味；先煎生石膏、生滑石块、生石决明、生牡蛎、生龙骨、鲜石斛等使有效成分充分溶解，钩藤、薄荷等后下以防止有效成分破坏。兹以分析医案中常用的一些药物以管窥先生用药特点。

善用鲜药

孔伯华先生以善用鲜药著称，鲜药有干药所不能发挥的作用。先生热病医案发热多为急症，鲜药力未有损耗，效力较干品强得多，故先生喜用之。孔伯华先生常用鲜药有10余种，如鲜芦根、鲜白茅根、鲜石斛、鲜九节菖蒲根、鲜藿梗、鲜竹茹、鲜生地、鲜荷叶、鲜薄荷、鲜藕、鲜佩兰、鸭梨、梨皮、西瓜翠衣等，此类鲜药多为清热养阴、芳化辛散之品，是治疗热病的常用药。

▶芳香化湿类

鲜九节菖蒲根、鲜霍梗、鲜佩兰三药皆芳香之品，菖蒲开心窍，霍梗醒脾胃，佩兰除肺胃秽恶。

石菖蒲，《本经》治五脏心下邪气，口中烂臭，坚齿，明目聪耳。久服轻身耐老。菖蒲辛苦而温，入心胃经，先生认为石菖蒲芳香而散，善开上窍，开心孔，利九窍，鲜品九节者尤良，凡属痰湿郁闭者，皆用之。热邪深陷，逆传心包，神昏谵语者，必用鲜九节菖蒲根配伍川郁金、安宫牛黄丸、紫雪丹等清心开窍，芳化醒神；兼感时邪，寒湿外束，肢体痛楚者，以石菖蒲配苏合香丸芳化湿痰，疏通经络；热实于中，清窍闭阻，耳聋耳鸣者，配生石膏、生石决明、龙胆草等清化开窍；中风痰闭者，配辛夷花、麻黄、生石膏、苏合香丸、至宝丹等芳通开窍。轻者入煎剂，甚者捣汁兑服。

藿香，辛微温，入手足太阴。芳香之气助脾醒胃，故能止呕逆，开胃进食。温中快气，去瘴气，止霍乱，治心腹痛。湿困脾胃呕吐，常配鲜藕汁、鲜竹茹醒脾化湿、降逆止呕，是先生芳香化湿之常用药。

佩兰，辛平能散结滞，芬芳能除秽恶，清肺消痰，开胃除恶，散郁结之圣药也。先生所载暑湿病案中，吐利交作，腹痛颇甚，四肢厥逆，以藿香梗配佩兰梗，以芳香清化暑湿。

▶清热利尿类

鲜苇根、鲜白茅根、西瓜翠衣三药皆清热利尿，热病见发热口渴，小便不利。

鲜苇根，甘寒，归肺、胃经。主消渴，胃中客热，利小便。先生常用于热病烦渴配麦冬、天花粉、藕汁、梨汁，甘蔗汁；胃热呕哕常配竹茹；肺热咳嗽常配瓜蒌、浙贝母、杏仁；热淋涩痛常配白茅根、生滑石等用。

鲜白茅根，《本经》主劳伤虚羸，补中益气，除瘀血，血闭寒热，利小便。白茅根，甘寒能降除伏热，利小便，止渴，见发热口渴，小便不利，先生常用本品配鲜苇根同用，以甘寒能滋阴祛虚热，而无伤犯胃气之虞也。

西瓜翠衣，先生唯取其鲜，专取其质，用为清热利尿，暑湿之发热常用之。

▶芳香清疏类

鲜薄荷、鲜荷叶皆芳香上清头目，且能凉肝，先生常以二药配伍使用。

鲜薄荷，辛凉，上升入肝肺二经。辛能发散，专于消风散热。凉能清利，故治咳嗽失音、头痛头风，眼目口齿诸病。先生常于温病初起，以薄荷与地骨皮配伍退热尤良。

鲜荷叶，苦涩平，无毒。凡暑湿外感，湿热内蕴，血热妄行，肝经有热等，先生常用之清利芳化，升清降浊，凉血、凉肝。

▶甘寒养阴类

鲜石斛、鲜生地、鲜藕、鸭梨皆为滋阴之品。石斛主养胃阴，生地养肾阴，藕滋养阴液，鸭梨滋肺阴。

鲜石斛，《本经》治伤中，除痹下气，补五脏，虚弱羸瘦，强阴，久服厚肠胃，轻身延年。鲜石斛，甘苦、微寒，入肺、胃、肾经。功擅滋养胃阴，清热生津，用于热盛伤津，口干烦渴，其在清热生津的同时，又有补益之功，且气味轻薄，性虽补，却并不碍邪，故先生喜用之。胃阴损伤者，必用鲜石斛或配伍鲜生地、肥玉竹、天花粉等益胃生津之品；即使在温病初期，热势已起，有伤阴之象者，亦用鲜石斛配伍生石膏、生知母、鲜苇根、莲子心等清气之品，以清热护阴。石斛体瘦无汁，味淡难出，入煎剂先生常先煎。

生地，《本经》主伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉，做汤除寒热积聚，疗折跌伤筋，久服轻身不老，生者尤良。生地黄乃新掘之鲜者，性禀至阴，入手足少阴、厥阴，兼行足太阴、手太阳，为散血之专药，先生常用之于热病阴分余邪未清，以生地黄配玄参散阴分血分之余热。

藕，生者甘寒，能凉血止血，除热清胃。胃阴不足，肝热血热者先生常用之，或取汁用。

鸭梨，清凉润肺生津，止咳。凡阴虚肺燥有热作咳者用之。

善用中成药

孔伯华先生热病医案，几乎每案均有中成药1~3种之多，常用的有凉开三宝紫雪丹、局方至宝丹、安宫牛黄丸；芳香温通开窍的苏合香丸，清热开窍之轻剂牛黄清心丸；化痰开窍之十香返魂丹；清热解毒消肿的六神丸、犀黄丸；疏肝和胃的左金丸；补肾助阳的金匮肾气丸；小儿解毒镇惊的牛黄抱龙丸等，这些成药的并用，起到与汤药发挥协同作用或补充汤药所不及的一面，共同发挥疗效，有时也将丸药包煎与汤药一起煎煮，临用时以汤药送服。

▶凉开中成药

温病凉开三宝紫雪丹、安宫牛黄丸、局方至宝丹均具有清热解毒、豁痰开窍之功，先生热病常用之又有区别。紫雪丹为其最常用之药，无论外感内伤，凡见体内有郁热者，即使发热初起亦可用之，以其清透少阳里热之功甚佳。安宫牛黄丸用于温邪逆传心包，高热烦躁神昏谵语者用之，内热极盛，即使未见神昏谵语亦用之以清心涤透阴分之余热，是为先安未受邪之地。局方至宝丹清热豁痰开窍之力较佳，先生除热入心营者用之，更常用于中风痰热内闭之症。牛黄抱龙丸具有息风化痰镇惊之功效。先生用于热病以脉左关盛，小儿惊风、成人皆可用之。牛黄抱龙丸镇惊之力较安宫牛黄丸和局方至宝丹较弱。在热病医案中，先生常灵活应用。常以局方至宝丹清热豁痰开窍，化有形之痰，以去邪之有形之势，再以安宫牛黄丸护未受邪之心主，继以紫雪丹清透里热。

▶温开中成药

苏合香丸为温通芳开、解郁化痰之品，先生善用此药，以开诸闭。外感风寒，表为寒束、肢体痛楚者，用之温散相当于辛温解表，其效甚佳；体为寒湿所困，甚者如风寒湿痹者亦常用之，是取其芳香温散，宣统周身经络，兼有祛湿化浊之功；气闭心胃疼痛用之以芳开止痛。十香返魂丹系芳香开窍、清新化痰之品，热病挟湿，伴肝风内动，痰迷心窍者先生每用之。

▶清热解毒消肿中成药

六神丸是先生治疗诸疔毒痈疮、痰核流注、瘰疬横痃等疾的常用药，外感热病伴头目肿痛，其咽喉肿痛及发颐者或有无名肿毒必用，常用剂量为30粒。犀黄丸具散瘀解毒之功。外感热病湿热内蓄，下肢浮肿者亦或用之散瘀消肿；湿热深入肠道血分，里急后重，脱肛肿痛，以犀黄丸解毒散瘀消肿；血分湿热，遏于皮肤，湿疹疮疖者，用此药以散瘀解毒；或治疗由于血热迫血妄行，瘀血湿毒内闭之证，往往以犀黄丸配生柏叶、血余炭以化瘀止血，引血归经；血分湿热郁结，黄带黏稠者，配之以化瘀散湿；湿热痹症关节疼痛，用之解毒散瘀止痛。

学习《伤寒论》书，首先要学习张仲景的辨证论治的思路与方法，这对于临床诊断与治疗思维起到决定性作用。

看书中'辨XXX病脉证并治',虽然了了六个字，却把在临床的辨证论治的思路与方法都说了出来，仲景虽然没有专篇论述，但把深层的含义包含在普通的言语之中。

张仲景的辨证论治分为三部分，大致为：辨病----辩证---辨治三个方面，但是有的条文也没有按照这个规律，那是针对一些简单的容易辨别的疾病，或在主证的基础上的一个兼证，采取的另外一个治疗方法。现在针对大致的条文来做一简述。

一。辨病

辨病是根据临床症状的不同，首先辨别出这个病的病证是在哪个范围，来确定当前这些症状中属于什么病。张仲景根据自然规律与人体的结合，分析出人体的六种不同位置与功能，完全合乎自然规律，结合人体的生理与病理，形成了六病学说，分别为太阳病，少阳病，阳明病，太阴病，少阴病，厥阴病。至于病位另外专篇论述，在此大致说说，以便理解。

太阳病是病位在全身的皮表，由心肺的气血来供养，而达到抵御外邪的作用。

阳明病为人体的内通道--胃肠道，其从口到肛门均属于阳明的范围。与皮表正相反，因而分为表里。太阳对外，阳明对内。

少阳病的病位可涉及全身，为元气运行的道路，由阴而生，上达于阳，类似于人体的静脉神经（动脉神经为卫气的循行）。在人体局部为肝胆的调节。

太阴病的病位在胃肠道，但是他的作用为吸收与运化水谷精微。也就说胃肠道虽为阳明，但是阳明只是储存水谷，而吸收与运化属于太阴的范围。

少阴病的病位在腹部，局部为在肾与膀胱，但是结合功能是在全身的血脉中的包含者，如同地球的吸引力，虽在土中，但是却表现在地球的外部各个方面。

厥阴病主脉，其病位有两个一个在上，一个在下，上面的 通阳，下面的起阴，交通阴阳，相互交接。遍及全身。

所以张仲景首先要辨病，才能有利于辩证论治，确定了病位的大方向，再进行分析病机，通过辩证来辨出得病的病机来。

二。辩证

辩证是辨别症状与分辨类型，在古代，证与症不分，到近代才区别开，此处言辩证，是通过辨别症状来辨出疾病的病机为主。

张仲景的辩证思路为全书的重点，不论何条均以辩证为主，但是辩证又分为三类，即辨主证脉，便鉴别证脉，辨兼证脉。此思路的排序有前后之不同，有辨别之先后，主次缓急之不同，因此，辨主证脉为主，鉴别证为次，兼证为末。刘渡舟教授指出：“临床辩证，要先抓主证，才符合辩证的思维方法，才能进一步认清兼证及变证，分清辩证的层次，而使辩证的程序井然不紊。”

1.辨主证。主证是一组症状中的主药症状和体征，是病人表现最痛苦，或最突出的一个症状。它最能显示出该主证与病机之间的内在联系，以及与病位的统一性。从书中来看，主证可能是一个或两个，但是不能太多。如：

（1）.下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉微沉，身无大热者，干姜附子汤主之。

（2）.阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。

上面两条文中，分别以红色标志者为主证，书中如此条文甚多，可以查阅。

2.辨鉴别证。鉴别证是根据主证脉来加以对比鉴别的其他症状，有利于对主证的存在起到支持作用，并有利于显示主证病机的一组症状。其症状或多或少，但是必须突出与其他病症的相鉴别之处。鉴别证是临床的重点，他表现了一位医生的理论基础的深浅，临床经验的多少，辩证思维的灵活与否，显示了医生的临床辩证水平。

如上面两条中之绿色标志者为鉴别证。1条文中不呕为不是少阳病证，不渴为无阳明病证，加之无表证说明没有三阳病的表现，那么就从三阴来辨别，那么三阴从何处来辨别，从兼证中来体现。所以后面的兼证为前面主证与鉴别证的重点表现者。2条文中发潮热，怎么引起的，需要辨证出病机来，从鉴别证来区分，一般潮热有三种，阴虚，湿热，腑实，那本条的鉴别证是“大便溏，小便自利”，阴虚大便偏干，小便不利，湿热者大便粘滞不爽，小便不利，阳明腑实者大便偏干，小便黄，以上三个均与本条文不相符，那如何辨别，当从兼证中来寻找。

3.辨兼证脉
兼证为临床见证中的一些次要症状，但是在主证与鉴别证无法辨别出病机时，那兼证则起到决定性作用，能帮助确定病机所在，并且还有利于加减用药。如上面用蓝色标志者为兼证。

1条文中脉沉微，身无大热为兼证，脉沉为在里，脉微为阳虚，沉微说明是肾阳虚衰引起的，身无大热者说明虚阳上浮引起的。从而显示了该病机为汗下伤阳，阴寒内盛，迫阳外出，阳与阴争而出现烦躁。
2条文中胸胁满不去者，说明发潮热不是阳明之热引起的，而是由少阳升发不及，血郁于阳明而致。

三。辨治

是针对病机采取的治疗原则，治疗方法，以及治疗方药的辩别。

张仲景的治疗原则大致分为治病求本，扶正与祛邪，以及调整脏腑的生理功能。

治疗方法大致为所谓的八法，临床可以根据病情灵活加减组方用药。

从《伤寒论》的条文来看，仲景选方常用“主之”“可与”“宜”三种，从中可以看出“同病异治”与“异病同治”及“对证治疗”的三种治疗方法。其中对症治疗用“主之”来说明，同病异治用“可与”来表示，而异病同治用“宜”来表示。如上面1条文用“主之”说明是对症治疗，其他条文也是一个道理。上面2条文用“与”来说明是同病异治，同是发潮热，又为阳明病，本当用阳明方，反而用小柴胡汤，所以属于同病异治。其次，大承气汤条文较多，在应用上大多说为“宜”，是异病同治的表现。

【组成】黄芪生，四两(120g)归尾二钱(6g)赤芍钱半(4.5g)地龙去土，一钱(3g)川芎一钱(3g)红花一钱(3g)桃仁一钱(3g)

【用法】水煎服。

【功用】补气活血通络。

【主治】气虚血瘀之中风。半身不遂，口眼斜，语言謇涩，口角流涎，小便频数或遗尿不禁，舌暗淡，苔白，脉缓无力。

【方歌】

补阳还五赤芍芎，

归尾通经佐地龙，

四两黄芪为主药，

血中瘀滞用桃红。

【证治机理】

本证之中风，由正气亏虚，气虚血滞，脉络瘀阻所致。正气亏虚，不能行血，以致脉络瘀阻，筋脉肌肉失养，故见半身不遂、口眼㖞斜。正如《灵枢·刺节真邪》所言：“虚邪偏客于身半，其入深，内居荣卫，荣卫稍衰则真气去，邪气独留，发为偏枯。”气虚血瘀，舌本失养，故语言謇涩;气虚失于固摄，则口角流涎、小便频数、遗尿失禁;舌暗淡、苔白、脉缓无力，为气虚血瘀之征。本证以气虚为本，血瘀为标，即王清任所谓“因虚致瘀”，非独用活血化瘀或益气补虚之所宜。治当以补气为主，活血通络为辅。

【方解】

方中重用生黄芪，甘温大补元气，使气旺以促血行，瘀去络通，为君药。当归尾活血通络而不伤血，为臣药。赤芍、川芎、桃仁、红花助当归尾活血祛瘀，为佐药;地龙通经活络，力专善走，并引诸药之力直达络中，为佐使药。合而用之，则气旺、瘀消、络通，诸症可愈。

【配伍特点】

重用补气，佐以活血，气旺血行，补而不滞。

【运用】

本方为益气活血法之代表方，又是治疗中风后遗症之常用方。以半身不遂，口眼㖞斜，舌暗淡，苔白，脉缓无力为辨证要点。本方久服方能显效，故取效后多需继服，以巩固疗效，防止复发。方中生黄芪用量独重，宜先用小量(30～60g)，效果不显者逐渐增量;原方活血祛瘀药用量较轻，可根据病情适当加量。

【方论选录】

至清中叶王勋臣出，对于此证，专以气虚立论，谓人之元气，全体原十分，有时损去五分，所余五分，虽不能充体，犹可支持全身。而气虚者经络必虚，有时气从经络处透过，并于一边，彼无气之边即成偏枯。爰立补阳还五汤，方中重用黄芪四两，以竣补气分，此即东垣主气之说也。然王氏书中全未言脉象何如，若遇脉之虚而无力者，用其方原可见效，若其脉象实而有力，其人脑中多患充血，而复用黄芪之温而升补者，以助其血愈上行，必至凶危立见，此固不可不慎也。(张锡纯《医学衷中参西录》)

临床医案

头痛

张某，女，53岁。2001年6月3日初诊。

主诉：头痛半年。患者半年前因受外伤而头痛如锥刺，固定不移，动则加剧，经服中药后好转，继服原方则无效。现仍感头痛隐隐，夜间尤重，伴气短乏力，上肢麻木，舌暗红，舌下脉络迂曲青紫，脉细涩。

诊为头痛，证属气虚血瘀。治当益气活血，祛瘀醒脑。投以补阳还五汤加减：

黄芪30g，当归10g，川芎10g，赤芍10g，地龙10g，细辛3g，白芷10g，磁石30g(先煎)，菊花15g，天麻10g。水煎服5剂而愈。

按：头痛病属瘀血者甚多，然瘀血程度不同，头痛之性质、轻重迥异。观此患者先期病历，初期独用大剂量活血化瘀之药以祛因外伤而致之有形瘀血，实为急则治其标，有形之瘀血已去故头痛渐缓，而隐隐头痛当责之无形之瘀血，此无形之瘀血实因患者年事已高，气虚无以助血畅行，西医多责之动脉粥样硬化，血液黏稠度增高等。此时若守原方独用活血祛瘀之品，恐有伤正之嫌，对医治头痛似无裨益。治法上应是补气使气旺以助血行，佐祛瘀通络则头痛自去。现代研究亦证实补阳还五汤能扩张脑血管，增加脑的血流量，改善脑的血液循环，药证相符，故效若桴鼓。[张梅奎.张学文教授运用补阳还五汤的经验.北京中医药大学学报(中医临床版)，2003，10(3)：40-41]

面神经麻痹

女，48岁。2010年4月3日初诊。

患者2天前出现左侧口眼歪斜，伴肢软乏力，舌淡，脉细涩。

西医诊断：面神经麻痹。

中医诊断：口眼歪斜，辨证属气虚血瘀，脉络阻滞。治宜益气活血，祛风通络。补阳还五汤加味：

黄芪30g，当归尾15g，赤芍10g，地龙20g，川芎10g，桃仁12g，红花6g，白附子1g，僵蚕10g，全蝎10g。水煎服，日2剂。

40剂后，口眼歪斜大有好转，再予上方加减，原方加党参12g。20剂后口眼歪斜基本消失。

按：口眼歪斜好发于40岁上下之中年人。其发病原因主要由于正虚，气血不足，营卫失调为风邪所中，留于经络，阻碍气血之运行，致局部肌肤麻木失去作用。治疗应着眼于祛风活络，调和营卫，但要视其虚实而灵活掌握。本例具有气虚血瘀体征，所以选用补阳还五汤，重用黄芪补气，当归、赤芍、川芎、红花、桃仁、地龙活血化瘀通络，再加白附子、僵蚕、全蝎以增强息风化痰、通络之功。[费传统，金强.补阳还五汤眼科应用举隅.山东中医杂志，2012，31(7)：524-525]

黄褐斑

女，32岁，宁夏银川人。2012年8月6日来我院皮肤科门诊就诊。

主诉：面颊两侧蝴蝶状黄褐色斑块18个月。

现病史：患者于妊娠第5个月开始，面颊两侧便各出现了一块如蝴蝶状的黄褐色斑，无瘙痒疼痛等不适。2011年7月于宁夏某医院行剖宫产后，斑块颜色逐渐加深，范围扩大。自行使用各种祛斑膏(具体不详)，效果不佳。

现症见：面色苍白，面斑色灰黑，形状不规则，对称分布于面颊部，身疲体倦，伴自汗，手脚麻木，舌体胖大，舌淡有紫暗色瘀点，脉沉涩。

既往史：平素体健，纳可，眠佳，二便调，无药物过敏史，一年前有剖宫产手术史。

西医诊断：黄褐斑。

中医诊断：黧黑斑(气虚血瘀型)。

补阳还五汤加减：黄芪30g，川芎10g，炒桃仁10g，红花10g，炒赤芍10g，当归尾12g，地龙12g，白芷12g，橘络12g，炒白术12g，三棱6g，莪术10g，白僵蚕10g。水煎服，日1剂。

1周之后复诊，患者血瘀诸证减轻，去三棱、莪术，加党参15g，白茯苓12g。续服14剂。

复诊：斑块颜色变淡，有正常皮岛出现，加鸡血藤30g，炒柴胡10g，续服14剂。

复诊：面部皮肤颜色恢复正常。[蒲兴华，齐莉，庞艳阳.补阳还五汤治疗黄褐斑体会.山东中医杂志，2014，33(5)：371-372]

胸痹

段某，男，65岁。2001年3月5日初诊。

主诉：胸闷、心慌两年余，加重半年。曾在当地医院诊断为“冠心病心绞痛”。近半年来有时心前区疼痛，发作不定时，疼痛时心慌出汗，不能动，自感疲乏无力，纳少，消瘦，舌质淡而暗，苔薄白，脉细弱而涩。综合脉症，诊为胸痹。证属心脉痹阻，气虚血弱。治当益气除痹，畅通血行。方拟补阳还五汤加减：

黄芪30g，当归12g，川芎18g，赤芍15g，桃仁6g，红花6g，地龙10g，瓜蒌15g，薤白10g，炒酸枣仁15g，生山楂15g。6剂水煎服。

2001年4月5日二诊：患者述上方服6剂后感到有明显疗效，胸闷胸痛减轻，四肢有力，纳食增加。因路途较远，交通不便，当地医生建议不必更方，继续服上方约30剂。

二诊时，诸症大减，胸闷偶发，胸痛已未发作，再求巩固之方，鉴于患者年岁偏大，按气虚血瘀治疗已获良效，故仍以上方为主加补肾药杜仲、桑寄生，做成散剂，每次冲服6g，以防再发。

按：冠心病心绞痛临床有瘀血阻滞、痰湿痹阻、气阴两虚、胸阳不振等型，分型施治多有效验。然此例患者除心脉痹阻外，还有其他两种情况在治疗时应予以注意。

第一，气虚症状甚为明显，气虚无力鼓动心脉，可造成心脉痹阻;

第二，心气不足，饮食减少日久，心血亦虚，血不养心，则可出现心慌心悸脉细等症。

故治以补阳还五汤补气活血为主，加瓜蒌、薤白以宽胸行气通痹，炒酸枣仁配当归以补养心血，生山楂既能活血化瘀又可以消食健胃。故用后效果十分显著，因此，只要抓住气弱乏力、纳差、脉弱、自汗等气虚之症，再加瘀血症状，即可放心使用。[张梅奎.张学文教授运用补阳还五汤的经验.北京中医药大学学报(中医临床版)，2003，10(3)：40-41]

心悸

张某，男，43岁。2001年3月18日初诊。

主诉：心悸气短3个月，伴周身乏力，时有头昏，夜寐差。

刻下症：心悸，面色淡黄，唇甲青紫，心肺听诊无异常，舌暗红有瘀斑，苔薄白，脉涩。心电图提示：心肌缺血。综合脉症，诊为心悸，证属气虚血瘀。治当补气行血，祛瘀通络，方拟补阳还五汤加减：

黄芪30g，赤芍、川芎各10g，桃仁、红花各12g，丹参10g，山楂15g，太子参15g，柏子仁15g，夜交藤30g，甘草6g。7剂水煎服。

1周后复诊，诉心悸已愈，精神转佳，面色渐见红润，仍守原方去桃仁、红花，加麦冬15g，五味子10g，龙眼肉10g。5剂。养心脾，安心神，以巩固疗效。

按：心悸常由心之气血不足、瘀血阻络而成。心主血脉，心脉的正常搏动，依赖心气之充沛，才能维持其正常的心力、心律和心率。若心气不足，鼓动无力，血运不畅，则既不能濡养周身，也不能濡养心脏本身，故而心中悸动不安，面色萎黄，气短无力;唇甲青紫，舌暗有瘀斑，脉涩是瘀血所致，而瘀血则是因气虚搏动无力，血运受阻而来。故治之单独补气行血则瘀血难去，一味活血祛瘀则气虚依旧，故当益气行血，活血化瘀。[张梅奎.张学文教授运用补阳还五汤的经验.北京中医药大学学报(中医临床版)，2003，10(3)：40-41]

水肿

龙某，女，32岁。2001年5月6日初诊。

主诉：颜面、四肢浮肿3年，加重半年。患者3年来晨起即感颜面、四肢浮肿，至午后则足不能履，劳累后加剧，伴周身乏力，少气懒言，曾查心、肾、肝功能无异常，经多方医治无效。症见面色淡黄，眼睑浮肿，唇色青紫，双下肢凹陷性水肿，按之如泥，舌暗红，苔白厚腻，脉滑缓。诊为水肿，证属气虚血瘀水滞。治当补气活血，利水消肿。方用补阳还五汤化裁：

炙黄芪30g，当归12g，川芎10g，桃仁10g，红花12g，赤芍12g，益母草15g，白茅根30g，泽泻15g，茯苓12g，威灵仙12g，炙甘草6g。7剂水煎服。

1周后复诊，诉药后四肢、颜面浮肿较前大为减轻，晨起如常人，唯午后下肢稍感肿胀，周身亦较前有力。效不更方，上方去桃仁、泽泻，加巴戟天10g，鹿衔草15g，补肾助气化以利水行，又7剂而愈。

按：此例当为特发性水肿，即是指非心、肾、肝或其他已知原因引起的水肿，多见于20～50岁的妇女，主要表现为面部及四肢肿胀，有紧迫感，以手按之或有凹陷，或随手而起，朝轻而暮重，夜消而晨发。中医学多责之肾、脾、心之功能失调，认为气血同病是一个重要原因，气助血行，气虚则血郁，甚则瘀而不行，血不利则为水，日久则气血水同病而致水肿。此患者少气懒言，周身乏力，必是气虚无疑;因其职业原因(售货员)，日间久站，下肢血液循环不畅，加之又有气虚，故血瘀当属明症;气虚无以助津运行，血瘀则津血在脉管内外的物质交换受阻而成水瘀交结之症。循气虚—血瘀—水肿之病理过程，投补阳还五汤，顽疾自去。[张梅奎.张学文教授运用补阳还五汤的经验.北京中医药大学学报(中医临床版)，2003，10(3)：40-41]

牵掣性神经损伤

刘某，女，16岁。因背跃式跳高运动致伤右下肢，感右大腿疼痛难忍，继之右大腿前侧麻木，不能行走。曾在当地医院按闪扭伤治疗1个半月，因疗效不佳而来我院就诊。郭老查其右股四头肌明显萎缩，大腿前侧温觉、触觉、痛觉消失，股四头肌肌力为0级。诊断为右股神经损伤。郭老认为，患者素体虚弱，伤后失治，气血虚而瘀滞，故见麻木等症。治疗以按摩及补阳还五汤加减内服，药用：

黄芪30g，丹参15g，川芎15g，桃仁15g，红花10g，当归15g，地龙6g，川牛膝10g，木瓜10g，赤芍10g。水煎温服，日1剂。

服药6剂后，患者右大腿前侧温觉、触觉、痛觉已有明显恢复，右股四头肌肌力Ⅰ级。遂将黄芪加至45g，再服5剂，药后右股四头肌肌力达Ⅲ级，右股神经支配区感觉恢复正常。

以上方又服5剂停药，嘱其进行适当的功能锻炼。

2个月后患者右股四头肌肌力及功能完全恢复正常。[张虹.名老中医郭维淮应用补阳还五汤的经验.四川中医，2009，7(3)：6]

血栓闭塞性脉管炎

王某，男，41岁。于2009年6月初诊。

右下肢疼痛3个月余，左下肢麻木，自觉发凉、下肢乏力、水肿，间歇性跛行。体检左侧足趾呈苍白色，左侧足背动脉搏动明显减弱。舌质暗红，苔薄白，脉沉涩。经西医检查，诊断为血栓闭塞性脉管炎I期。中医辨证为气虚血瘀，方用补阳还五汤加减。药物组成：

黄芪40g，当归20g，赤芍15g，川芎15g，桃仁10g，红花15g，党参15g，地龙15g，鸡血藤15g，忍冬藤15g，丹参20g，茯苓15g。每日1剂，水煎服。

二诊：服7剂后，左下肢麻木、下肢乏力等症状减轻，上方加水蛭5g，又服10剂，诸证消失，随访1年未复发。

按：本病早在汉代华佗的《华佗神医秘传》中记载：“此病发于手指或足指远端，先痒而后痛，甲呈黑色，久则溃败，节节脱落。”中医多认为由气虚血瘀，脉络不通所致。气虚血行不畅，加重瘀血，血瘀阻滞下肢，经脉运行不畅，致双下肢浮肿，皮肤苍白。“气行则血行，血行则瘀消。”方中重用黄芪大补脾胃之元气，令气旺血行，瘀去络通为君药，当归为臣药，使活血化瘀而不伤血;赤芍、红花、川芎、桃仁助当归活血祛瘀之力，地龙通经活络均为佐药。纵观全方，补而不滞塞，通而不伤正，加水蛭可增强逐瘀之力，全方配伍得当，切中病机，故获佳效。[李书霖，李岩，刘慧.李延教授运用补阳还五汤治验举隅.中医药学报，2012，40(1)：106-107]

肩周炎

张某，女，61岁，万县市某厂退休工人。1969年10月18日初诊。

患者左肩关节疼痛近2个月，抬举、梳头均感困难，动则疼痛加剧，尤其是夜间疼痛而难以入眠，但局部无红肿。曾用针灸和封闭治疗，效果不明显，经人介绍前来要求中药治疗。患者平素体健而形体胖，偶有短气、脉弦，舌质淡，余无不适，亦无明显血瘀体征，但有气虚见症。拟补气与活血药同用。用补阳还五汤加味，每日1剂，水煎服。处方：

黄芪20g，赤芍、川芎桃仁、红花各12g，地龙、桂枝、甘草、大枣各10g，生姜3片

服药5剂后疼痛缓解，功能障碍有所好转，按上法续治半个月告愈，后未见复发。

按：补阳还五汤系益气、活血、通络的代表方，原方主要用于中风后遗症。本案例虽无明显血瘀征象，但患者自觉关节疼痛难忍，本着中医“通则不痛，不通则痛”之原理，投补阳还五汤加味而取效。(陈代斌，王恩元.中国现代百名中医临床家丛书·李寿彭.北京：中国中医药出版社，2006)