10g远志却又不良反应，是药的问题还是辨证不对？

张某，女，67岁。因不寐于2019年3月9日就诊。自述3个月来，心烦不寐，每夜仅睡眠4小时，入睡困难，多梦易醒，心悸健忘，腰膝酸软，伴随头晕耳鸣、口干津少、五心烦热、大便干结、三日一行等症状。舌红、少苔少津，脉细数。病人担心服安眠药后易产生依赖性，故寻求中医治疗。

　　诊断：不寐（阴虚火旺型）。

　　治法：滋阴降火，养心安神。

　　方剂：天王补心丹加减。玄参12g，丹参12g，茯神10g，五味子3g，远志10g，天冬10g，麦冬10g，柏子仁6g，酸枣仁12g，生地黄15g，夜交藤15g，甘草3g。3剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

　　3月22日二诊：睡眠时间延长，伴随症状改善。病人诉每次喝药后约5分钟，出现咽喉不适、声音嘶哑，约4小时后自行缓解。笔者通过查阅《中药学》，发现远志使用注意一栏标注：“凡实热或痰火内盛者，及胃溃疡或胃炎者慎用。”考虑为远志的不良反应，随将远志用量更改为3g，效不更方，患者连服7剂，睡眠正常，伴随症状消失，无不良反应。

　　天王补心丹是《摄生秘剖》里的一首滋阴养血、补心安神的名方。方中远志是一味养心安神药。远志始载于《神农本草经》，列入上品，为无毒之药。《神农本草经》曰：“远志，味苦温。主咳逆，伤中。补不足，除邪气，利九窍，益智慧，耳目聪明，不忘强志，倍力。”《中华人民共和国药典》（2015年版一部）记载：“远志，安神益智，交通心肾，祛痰，消肿，用于心肾不交引起的失眠多梦、健忘惊悸、神志恍惚，咳痰不爽，疮疡肿毒，乳房肿毒。用法用量：内服3~10g，水煎服。”

　　笔者在临床中发现远志能够导致患者声音嘶哑，并且起病急，发病快，现代药理研究表明，远志含远志皂苷，皂苷多具有苦味和辛辣味，故能刺激咽喉，导致咽喉黏膜弥漫性充血水肿，引起声音嘶哑。为了用药安全，使用远志应从小剂量开始，避免远志不良反应的发生。（作者：牛凤景 栗超晖 河南省淇县中医院）