中肝叶联合尾状叶切除术在肝门部胆管癌中的应用
作者：陈亚进, 周睿
文章来源：中华消化外科杂志,2021,20 (01)
摘要
肝门部胆管癌是常见胆道恶性肿瘤，其外科治疗的核心是达到R0切除，包括切除病变胆管、受肿瘤浸润肝组织及区域淋巴结。在精准外科及多学科治疗时代，肝门部胆管癌的手术治疗应遵循可视化、可量化、可控化和多学科治疗原则。基于精准肝门部胆管癌董氏分型，包括Ⅰ+Ⅳ+Ⅴ+Ⅷ段、Ⅰ+Ⅴ+Ⅷ段及Ⅰ+Ⅳ段的中肝叶联合尾状叶切除术，在获得R0切除的同时可最大限度保留更多肝实质，使部分病人避免术前进行减轻黄疸治疗和分期手术。然而，在获得良好围术期效果的同时，还需随访评价病人的长期生存情况。笔者结合团队开展中肝叶联合尾状叶切除术的临床经验，探讨其在肝门部胆管癌中的应用。
外科治疗肝门部胆管癌（hilar cholangiocar-cinoma，HCCa）的核心是达到R0切除，包括切除病变胆管、受肿瘤浸润肝组织及区域淋巴结。目前，外科治疗HCCa的主要手术方式为大范围的肝切除术，为安全施行手术，病人术前常需进行较长时间的减轻黄疸治疗，并施行提高剩余肝脏体积（remnant liver volume，FLV）的分期手术。大范围肝切除术治疗HCCa存在较高并发症发生率及病死率，而基于保留更多肝实质的局部围肝门切除术，其手术适应证有限，并且胆管断面复杂，术中吻合难度较大。
随着精准外科理念及系统治疗的发展，HCCa的手术治疗朝精准化、有限化和多学科综合治疗方向发展，其中围术期精准评估技术可实现对HCCa浸润范围、胆管R0边界和FLV的精准定量与结构评估。基于精准HCCa董氏分型制订个体化手术方式，可最大限度体现精准外科核心理念，包括Ⅰ+Ⅳ+Ⅴ+Ⅷ段、Ⅰ+Ⅴ+Ⅷ段及Ⅰ+Ⅳ段的中肝叶联合尾状叶切除术，在获得R0切除的同时可最大限度保留更多肝实质，使部分病人避免术前进行减轻黄疸治疗和分期手术。笔者结合团队中肝叶联合尾状叶切除术的临床经验，探讨其在HCCa中的应用。
一、HCCa手术治疗现状及评价
外科手术是根治HCCa的唯一选择。由于HCCa具有横向浸润胆管，纵向浸润肝实质、肝动脉、门静脉以及“跳跃式”转移的特点。因此，以优先保证阴性切缘为前提的大范围肝切除术被广泛认可，并逐渐成为根治HCCa的标准手术方式，其中胆管切缘距离，是不同浸润程度HCCa取得切缘阴性的关键。目前，Bismuth Ⅰ～Ⅲ型HCCa病人施行半肝联合尾状叶切除术可达R0切除，而部分术前评估可切除的Bismuth Ⅳ型HCCa病人，需施行更大范围的肝切除术，如肝左三叶联合尾状叶切除术，才能实现R0切除。然而，为追求足够阴性切缘施行大范围肝切除术会导致FLV不足，从而引起肝衰竭等并发症发生。同时，部分梗阻性黄疸或术前评估FLV不足的病人常需较长时间术前干预。这容易引起肿瘤播散或因等待手术时间较长导致病人失去手术机会。
为在施行大范围肝切除术基础上，尽可能保留更多FLV，术前胆道引流、分期手术、区域性肝切除等方式被逐渐应用于临床。这为HCCa带来其他治疗选择的同时，也引发关于治疗有效性和安全性的争论。20世纪80年代，已有研究结果显示：术前减轻黄疸治疗不仅不能使病人在降低并发症发生率和提高生存率上获益，还可导致胆管炎、胰腺炎甚至肿瘤种植转移等并发症。
2018年，Ramanathan等分析905例胆管癌病人的临床病理资料，其研究结果显示：与术前不进行减轻黄疸治疗的病人比较，术前进行减轻黄疸治疗病人发生感染、肝肾衰竭等术后并发症的发生率显著增加，并且病人经减轻黄疸治疗后，需2～8周的等待期，这可能使其错过最佳治疗时间。
早期的研究结果显示：以门静脉栓塞和联合肝脏分隔和门静脉结扎二步肝切除术（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）为主的分期手术可使FLV与标准肝脏体积（standard liver volume，SLV）比值（FLV/SLV）<25%的HCCa病人获益。
然而，缺少高质量随机对照试验的系统性研究使上述分期手术的临床应用争议不断。CT检查等术前影像学评估Bismuth Ⅲ型、Ⅳ型HCCa的准确率仅为70%～90%。这增加了选择行门静脉栓塞术的难度，因为不恰当的门静脉栓塞会导致肿瘤加速生长，并增加术中肝被膜下血肿、腹腔积血、假性动脉瘤等并发症发生率。
有研究结果显示：施行肝切除术的手术适应证为FLV/SLV≥25%，而对于术前有黄疸的病人，其手术适应证为FLV/SLV达到30%～40%。以围肝门切除术为代表的区域性肝切除术，由于术中切除的肝组织较少，FLV较大，病人围术期并发症发生率较低。然而，由于HCCa易发生早期转移，因此，行区域性肝切除术病人的肿瘤复发率较高，远期生存率较低。
随着对HCCa生物学行为的深入理解，有研究者提出：HCCa发生、发展的核心机制是胆管树的病变。外科治疗HCCa时，保证完整切除病变胆管树，并且切缘阴性是获得良好预后的前提，由此激发外科医师探索尽可能保留肝实质的“局限性”肝切除手术方式。日本学者Miyazaki等报道3例行Ⅰ段、Ⅳ段肝切除术HCCa病人，其研究结果显示：肝段切除术在直接切除易受侵犯的肝组织时，还可为后续胆道修整和吻合提供良好手术视野。
Wang等报道38例术前严重黄疸HCCa行Ⅰ段、Ⅳb段及部分Ⅴ段“哑铃状”肝切除术，其研究结果显示：与大范围肝切除术比较，“哑铃状”肝切除术可显著降低手术并发症发生率和病死率，但2种手术方式患者的1、3、5年总体生存率比较，差异无统计学意义。Tan等报道51例Bismuth Ⅳ型HCCa行联合尾状叶的高位肝门切除术，其研究结果显示：病人中位生存时间为29个月，R0切除率为57.8%。
上述手术方式通常包括围肝门的肝脏Ⅰ+Ⅳb+Ⅴ段，手术切除范围小。在保证R0切除的同时，可避免FLV不足引起的肝衰竭等并发症。但是，由于手术切除范围的严格限制，上述手术方式适用人群有限。目前的临床实践中，手术切除范围很大程度取决于主刀医师的临床经验，这存在标准不统一及潜在阳性切缘风险。中肝叶（肝脏Ⅰ+Ⅳ+Ⅴ+Ⅷ段）是HCCa最易侵犯的区域，当肿瘤未侵犯肝右后叶及肝左外叶分支胆管时，部分中肝叶的解剖性肝切除术可在保证足够阴性切缘的同时，保留肝右后叶及肝左外叶等未受侵犯的肝实质。同时，根据解剖标志分离并切除肝实质也可减少因主刀医师主观判断引起的误差，更利于术前影像学评估和手术规划。
二、HCCa解剖特点及Bismuth分型改进
HCCa由于位置的特殊性、复杂的肝门结构及其常见的解剖变异，术前准确评估肿瘤可切除性对于手术方案的制订、手术方式的选择以及病人预后至关重要。目前常用的3个分型系统中，Bismuth-Corlette分型评估术前肿瘤可切除性应用最广泛。该分型认为：BismuthⅠ型、Ⅱ型HCCa可直接行肿瘤切除术或行联合部分肝实质的肿瘤切除术。
有研究结果显示：包括肿瘤在内的围肝门切除术可提高BismuthⅠ型、Ⅱ型HCCa病人的治愈率和总体生存率，降低肿瘤复发率和病死率。但也有研究结果显示：肝右后叶联合尾状叶切除术可使Bismuth Ⅰ型、Ⅱ型HCCa病人获得更长生存时间。目前对于Bismuth Ⅲa型、Ⅲb型病人，手术切除范围尚无统一标准，通常认为围肝门联合肝右叶或肝左三叶切除术是其标准手术方式。而对于既往认为无手术机会的Bismuth Ⅳ型病人，目前通过扩大范围的肝切除术也能达到R0切除。
参考文献【略】