膝关节僵痛宣痹汤四两拨千斤

 ————摘自李鑫辉教授临床验案

喻XXX  男 ,65岁，2019.10.9日就诊

患者诉：双下肢膝关节僵痛，站立下蹲不利，上楼乏力痛，发病2年，加重1个月，伴腰痛一年多，夜尿次数多，舌苔厚腻，舌质淡红，右舌苔剥落，脉沉缓。有高血压病史10年，慢性浅表性胃炎。

           

西医诊断：风湿性关节炎

中医诊断：湿热痹证

辨证：肝肾阴虚，湿热阻络

治法：滋补肝肾，袪湿通络

方药：宣痹汤合独活寄生汤加减

杜仲15g，川牛膝15g，桑寄生15g，独活12g,薏苡仁15g，

防己15克，杏仁10克，滑石15克，连翘9克，

山栀9克， 半夏9克,秦艽15g，威灵仙15g，海风藤15g，

络石藤15g，青风藤15g，伸筋草，木瓜10g，

知母15g，丹皮15g，沙参10g，麦冬10g，甘草6g。

10月16日，二诊

患者诉双下肢膝关节痛减轻，站立下蹲僵硬有改善，上楼痛减轻，腰痛也有缓解，夜尿次数仍多，舌苔厚腻，舌质淡红，右舌苔剥落，脉沉缓。尊上方去杏仁 半夏，加益智仁15g，菟丝子15g，白芍15g，温阳补肾缩尿。

杜仲15g，川牛膝15g，桑寄生15g，独活12g,薏苡仁15g，

防己15克，滑石15克， 连翘9克，

山栀9克，白芍15g,秦艽15g，威灵仙15g，海风藤15g，

络石藤15g，青风藤15g，伸筋草15g，钩藤15g，木瓜10g，

知母15g，丹皮15g，益智仁15g，菟丝子15g，甘草6g。

10月21日三诊

患者高兴诉，双下肢膝关节痛僵硬明显减轻，站立爬楼梯行走关节轻健有力，腰已经不痛，夜尿次数也明显减少，每夜3-5次减为1-2次，患者安然睡眠，舌苔厚腻发生明显变化薄微腻，舌质淡红，舌苔剥落已经无，脉沉缓。后方以调补肝肾强健筋骨为主善后。

杜仲15g，川牛膝15g，桑寄生15g，独活12g,薏苡仁15g，

防己15克，白芍15g,秦艽15g，威灵仙15g，骨碎补15g

木瓜10g，益智仁15g，菟丝子15g，苁蓉15g,甘草6g。

按语

《内经》“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”，又云“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾，筋痹不已，复感于邪，内舍于肝，肝痹者，夜卧则惊，多饮数小便，上为引如怀；肾痹者，善胀，居以代肿，脊以代头”。因此，根据本证患者风湿多年，据舌脉，已有筋痹转向骨痹，本已经肝肾亏虚，标湿热阻络。治法滋补肝肾，袪湿通络为主，方药选用宣痹汤合独活桑生汤加减，宣痹汤，清.吴瑭的《温病条辨》治疗风湿热痹代表方。《温病条辨》云“太阴湿温，气分痹郁而哕者(俗名为呃)，宣痹汤主之。”“湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦疼，舌色灰滞，面目萎黄，病名湿痹，宣痹汤主之”，吴鞠通从风湿热的病因入手，配伍而成宣痹汤，宣痹汤中以防己为主，入经络而祛经络之湿，通痹止痛;配伍杏仁开宣肺气、通调水道，助水湿下行;滑石利湿清热，赤小豆，薏苡淡渗利湿，引湿热从小便而解，使湿行热去;半夏、蚕砂和胃化浊，制湿于中，蚕沙尚能祛风除湿、行痹止痛;薏苡仁还有行痹止痛之功;合用片姜黄、海桐皮宣络止痛，助主药除痹之功;更用山栀、连翘泻火、清热解毒，助解骨节热炽烦痛。全方用药，通络、祛湿、清热俱备，分消走泄，配伍周密妥当。独活寄生汤出自《备急千金要方》，其功能主治为肝肾两亏，气血不足，风寒湿邪外侵，腰膝冷痛，酸重无力，屈伸不利，或麻木偏枯，独活、桑寄生祛风除湿，养血和营，活络通痹为主药；牛膝、杜仲、熟地黄补益肝肾，强壮筋骨。李教授从《内经》到《温病条辨》引经据典分析病机，辨证准确，巧用经方，用药精当，效如桴鼓。