体质与方证辨证的结合

患者是一名护士，中等偏瘦的身材，面色偏白，但有点发青的那种。就诊是因为感冒三天了，初起时发热恶寒，现在体温正常，稍微有些恶寒表现，咳嗽症状明显，咽部异物感，轻微疼痛，咽部发痒，咽痒即咳，咳声重浊，鼻塞，时有浊涕，因担心咳嗽转变成肺炎，故求诊治。

患者平素精神易紧张，月经前后不定期，无明显痛经表现，唇红，无明显口干，口苦。舌质偏红，舌苔薄白，脉弦。饮食较感冒前无明显变化，二便尚可。体质辨证，患者属于典型柴胡体质，予以腹诊查两侧腹直肌紧张，右侧胸胁部有轻微苦满，余无明显发现。考虑患者属于虚实间的柴胡证，于是开了柴胡龙骨牡蛎汤，因为尚有些恶寒，考虑外寒尚未全解，加用了荆芥和防风。

三剂，配方颗粒，水冲服，日一剂。患者服药一剂后，咳嗽大减，因嫌颗粒药苦，停了一日未服药，又开始咳嗽，嘱续服前药，两日后，诸症痊愈。

这个患者属于典型的柴胡体质，从方证入手，患者明显不如大柴胡证实，也没有小柴胡证虚，加上精神症状比较明显，一个普通咳嗽都担心生出肺炎可想患者有些焦虑，于是选择了柴胡龙骨牡蛎汤。原方中铅丹一味药物，我临床上都用生磁石代替，效果尚可。

有时候，方证辨证并不是那么容易，所以这时候就需要结合体质，一般能迅速锁定方证群(以某一个主药组成的类方群，如柴胡类方)，然后进步根据这类方证群之间的用药差异，辨别虚实的不同用法，进一步锁定处方。我们常说“机会是留给有准备的人的”，一个患者站在你面前，你能够快速辨别出体质来，这样还不够，你得迅速选出合适的方药给治才行，这就需要平时不断地积累，注意类方之间的细微差别，这样子你就能快速根据患者虚实来断定使用哪个柴胡方剂。当然平时也可以从不同的方面归纳、总结，比如说柴胡龙骨牡蛎汤偏于治疗精神类疾病，而柴胡桂枝汤偏于治疗关节、肌肉等疾病，当然前提条件是一个偏于实，一个偏于虚，这个虚实是不能搞错的，柴胡龙骨牡蛎汤也可以用来治疗关节、肌肉的疼痛，当然柴胡桂枝汤也可以用来治疗精神类疾病。所以我认为平时只要能好好将类方以虚实排序，做到胸中了了，辨证选方时，如果体质辨证对了的情况下，还是不容易出错的。