右胸小切口与正中切口在心脏二次手术中的对比

心脏瓣膜置换术后可因多种因素，如感染性瓣膜病、瓣周漏、生物瓣膜衰败、新发瓣膜疾病等引起血流动力学不稳定，需要再次行手术矫治。心脏瓣膜二次手术因初次手术存在组织粘连重、手术操作难度大、出血风险高、死亡率高等问题。

随着手术技术的提高和器械的研发，越来越多的心外科医生尝试探索在再次心脏瓣膜手术中应用微创方法并取得了较好的结果。无论国际或国内诊疗中心对于再次瓣膜手术经右胸小切口的经验仍较少，尚无统一标准。在汉斯出版社《临床医学进展》期刊中，有学者通过回顾性分析2017年1月至2019年6月我院心血管外科收治的50例心脏瓣膜二次手术患者的临床资料，探讨小切口入路的可操作性及安全性。

2017年1月至2019年6月在我院因心脏瓣膜术后需再次行手术治疗的患者50例，本研究纳入标准：①一次瓣膜手术为正中切口；②中、重度二尖瓣病变或合并三尖瓣病变；③单纯重度三尖瓣病变；④无全身脏器严重病变。排除标准：①合并主动脉瓣病变，②胸廓严重畸形，胸腔内粘连，③瓣膜病变合并冠心病，需同期行搭桥术。该研究已获得相应的伦理许可。

因本研究仅比较二尖瓣和(或)三尖瓣再次手术状况，适宜右胸小切口为经右侧第4肋间隙开口5~8cm入胸。其中右胸小切口组共15例，其中男6例，女9例，年龄61.8±8.08岁，术式：二尖瓣置换术5例，三尖瓣置换术5例，三尖瓣成形术1例，二尖瓣置换合并三尖瓣成形1例；距离第一次手术时间(12.6±5.9)年，NYHA分级2级1例，3级11例，4级3例；正中切口组共35例，其中男14例，女21例，年龄56.28±12.98岁，术式：二尖瓣置换术4例，三尖瓣置换术5例，三尖瓣成形术2例，二尖瓣置换合并三尖瓣成形术19例，二尖瓣置换合并三尖瓣置换3例，二尖瓣成形合并三尖瓣成形1例；NYHA分级I级1例，2级7例，3级19例，4级8例。

所有患者术前均行超声心动图、胸部CT平扫、心电图、颈部血管超声、下肢血管超声检查，部分患者行冠状动脉造影排除冠心病。如首次手术使用机械瓣需华法林抗凝，术前停服1周，使用低分子肝素皮下注射抗凝。2组患者基线资料差别无统计学意义，具有可比性。

手术时间，CPB时间，术中出血量，术后第一天引流量，术后呼吸机使用时间，术后ICU停留时间，术后住院时间，术前、术后及术后1年随访LVEF。使用SPSS26.0统计软件进行数据分析。计量资料采用独立样本t检验和MannWhitneyU检验分析；计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异具有统计学意义。

结果显示，在手术时间和术中出血量方面，右胸小切口组明显优于正中切口组，差别具有统计学意义(P<0.05)，而两者的CPB时间无明显统计学差异(P>0.05)。右胸小切口组术后第一天引流量明显少于正中切口组，术后呼吸机使用时间以及术后住院时间较正中切口组短，差异有统计学意义(P<0.05)，术后ICU停留时间两者无明显差异(P>0.05)。两者均无围手术期死亡病例。对本研究50例患者通过门诊复查或电话等方式进行1年随访，复查心脏超声，两组术后1年LVEF较术前LVEF有明显改善(P<0.05)，疗效确切。

伴随手术技术的提高、人均寿命的延长，接受瓣膜手术的患者数目越来越多，因首次瓣膜手术并发症及新发瓣膜疾病，许多患者需要行再次瓣膜手术矫治。再次手术因组织粘连重，在手术过程中需要处理原有瓣膜，手术难度大。右胸小切口在首次手术时应用于二尖瓣手术安全有效，且有研究表明小切口在再次心脏瓣膜手术中安全，创伤小、恢复好。