中华肝脏外科手术学电子杂志，2021，10（2）: 158-164.
作者：王伟龙 温子龙 郑宗敏 朱文峰 郑强 薛平
作者单位：广州医科大学附属第二医院肝胆外科
目的 比较ERCP联合腹腔镜胆囊切除术（LC）与腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）联合LC治疗胆囊结石合并胆总管结石疗效及安全性。
方法 回顾性分析2016年6月至2019年6月广州医科大学附属第二医院收治的147例胆囊结石合并胆总管结石患者临床资料。患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。其中男77例，女70例；年龄24～65岁，中位年龄53岁。根据治疗方法不同分为ERCP+LC组和LCBDE+LC组。观察两组围手术期情况和疗效。两组住院时间、住院费用等比较采用t检验，并发症等发生率比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。
结果 ERCP+LC组单次净石率为92%（67/73），LCBDE+LC组为92%（60/65），差异无统计学意义（χ2=0.013，P>0.05）。ERCP+LC组胆总管最大直径≤8mm者14例、>15mm者9例，LCBDE+LC组相应为0、19例，差异有统计学意义（χ2=-，6.077；P<0.05）。ERCP+LC组平均住院时间、住院费用分别为（12±3）d、（6.6±1.1）万元，均明显高于LCBDE+LC组的（9±3）d、（4.6±1.0）万元（t=4.223，11.149；P<0.05）。ERCP+LC组术后急性胰腺炎、胆漏分别为7、0例，LCBDE+LC组相应为0、6例，差异有统计学意义（P<0.05）。ERCP+LC组和LCBDE+LC组术后结石复发分别为14、11例，差异无统计学意义（χ2=0.209，P>0.05）。
结论 ERCP+LC和LCBDE+LC治疗胆囊结石合并胆总管结石疗效相当，两种微创术式各有优势，胆总管无扩张者首选ERCP+LC，而胆总管明显扩张、结石较大者LCBDE+LC更具优势。
自20世纪70年代Kawai和Classen报道了内镜下乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）以来，随着EST技术的应用，配合取石网篮和球囊，以及各种碎石技术的相继运用，使内镜治疗胆总管结石的成功率大幅提高，达85%～90%，ERCP成为胆管结石的主要治疗方法[1-2]。1991年出现了腹腔镜胆总管探查术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE），充分显示硬镜的微创优势，为微创治疗胆管结石提供了新思路。经过多年的发展，ERCP+腹腔镜胆囊切除术（LC）与LCBDE+LC成为胆囊结石合并胆总管结石的主要治疗方法[3-4]。目前临床上“序贯法”方案（ERCP+LC）和“一步法”方案（LCBDE+LC）均可达到治愈胆囊结石合并胆总管结石的目的，关于两者的对比研究仍缺乏远期随访的相关数据，业界尚存较大争议。本文分析两种微创术式治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效及安全性，旨在为临床应用提供参考。回顾性分析2016年6月至2019年6月广州医科大学附属第二医院肝胆外科收治的147例胆囊结石合并胆总管结石患者临床资料。其中男77例，女70例；年龄24～65岁，中位年龄53岁。根据治疗方法将患者分为ERCP+LC组和LCBDE+LC组。两组一般资料详见表1。所有患者均签署由医院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。
1. 纳入标准：首次治疗胆囊结石合并胆总管结石；CT、超声或MRCP发现胆总管结石；结石直径≤20 mm；年龄18～65岁。2. 排除标准：凝血功能障碍，INR>1.3，Plt<50×109/L；术前合并急性重症胰腺炎、重症胆管炎、胆道出血；严重肝脏疾病，原发性硬化性胆管炎；合并Mirizzi综合征、肝内胆管结石、先天性胆总管囊肿；肝胆胰系统恶性肿瘤；胆管下段明显狭窄，胆管狭窄处最大径为近端胆管扩张处的1/2以下；无扩张者，胆管直径≤2 mm；妊娠；既往胆道手术史（包括PTCD）及消化道重建史；失访致临床资料缺失者。1. ERCP+LC组：“序贯法”方案，先行ERCP，后行LC。全身麻醉（全麻），取左侧卧位，电子十二指肠镜依次通过食管、胃、十二指肠降段，寻找主乳头，短镜拉直，导丝辅助选择性胆管插管，回抽见胆汁，透视下缓慢注入造影剂，明确胆管扩张程度、结石数量、位置、大小，较小结石（≤8 mm）行柱状球囊扩张1 min后用球囊取出，较大结石则在乳头11～12点方向行EST小切开（乳头口至乳头根部1/3）联合球囊扩张1 min，以网篮取出或碎石后取出，球囊辅助造影无残余结石后放置鼻胆管引流；术后根据腹部体征、淀粉酶等情况，1～3d内行“三孔法”LC，术后经鼻胆管造影，无残余结石则拔除鼻胆管。合并胆源性胰腺炎者治疗后行LC。2. LCBDE+LC 组：气管插管全麻进行“四孔法”操作，于剑突下、右锁骨中线及右腋前线肋缘下建立操作孔，头高脚底、右侧抬高位，气腹压12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），先行胆囊切除，解剖胃十二指肠韧带，确认胆总管后纵行切开1.5～2.0 cm，经剑突下操作孔置入胆道镜，以网篮取石，确认取尽后留置T管引流，4-0可吸收线全层缝合胆管，经T管注入15～20 ml生理盐水，若缝合处渗漏需加固1～2针至无渗漏，于温氏孔放置腹腔引流管。术后6周行T管造影或胆道镜取石，无狭窄及残留结石则拔除T管。1. 手术情况：包括取石成功率、单次净石率、住院时间、住院费用。2. 并发症情况：（1）近期并发症（术后1个月）包括ERCP相关并发症（术后急性胰腺炎、急性胆管炎、出血、穿孔等）和手术相关并发症（出血、切口感染等）；（2）远期并发症（术后1月后）包括胆总管结石复发、急性胆管炎、胆管狭窄等。3. 诊断标准：（1）胆总管结石复发诊断标准为首次确定取净结石，复查CT、超声或MRCP再次发生胆总管结石；（2）胆管狭窄诊断标准为ERCP或LCBDE术后1个月出现，MRCP或再次ERCP造影与术前比较胆管直径变窄，除外占位性病变引起；（3）急性胆管炎诊断标准为出现Charcot三联征，表现为腹痛、发热、黄疸；（4）急性胰腺炎诊断采用人民卫生出版社第九版《外科学》标准，重症胰腺炎判定参照Ranson标准及CT分级；（5）单次净石率标准为首次ERCP或LCBDE即可取净，造影未见残余结石。4. 随访：通过电话、门诊或住院等方式进行随访，观察患者远期并发症情况，随访时间截至2019年6月30日或失访、死亡。采用SPSS16.0统计软件进行数据分析。年龄、住院时间等正态分布数据以x±s表示，比较采用独立样本t检验。并发症发生率比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。两组一般资料除高血压外，其余资料差异均无统计学意义，具有可比性（P>0.05，表1）。由表2可见，两组结石大小和分布差异无统计学意义（P>0.05），但ERCP+LC组胆总管最大直径较小（P<0.05），其中胆总管最大直径≤8mm患者均采用ERCP+LC治疗，直径>15mm患者多采用LCBDE+LC治疗。1.取石率：ERCP+LC组取石成功率为94%（73/78），1例LC中转开腹，4例ERCP取石失败，其中幽门狭窄1例，乳头小肿物伴糜烂、插管失败仅取活检1例（病理证实为十二指肠乳头恶性肿瘤），困难插管行预切开1例，乳头位于憩室内无法插管1例，其余均成功手术。LCBDE+LC组取石成功率为94%（65/69），4例因腹部手术史或炎症粘连中转开腹，两组取石成功率差异无统计学意义（χ2=0.000，P>0.05）。ERCP+LC组单次净石率为92%（67/73），LCBDE+LC组为92%（60/65），差异无统计学意义（χ2=0.013，P>0.05）。胆总管直径≤8mm者均行ERCP+LC治疗，获得良好临床疗效；两组胆总管最大直径8～10mm、10～15mm、>15mm患者均顺利实施手术，并发症可控。2.住院情况：ERCP+LC组平均住院时间、住院费用分别为（12±3）d、（6.6±1.1）万元，均明显高于LCBDE+LC组的（9±3）d、（4.6±1.0）万元（t=4.223，11.149；P<0.05）。3.近期并发症：两组成功取石者均无发生重大不良事件及严重并发症等情况，两组总近期并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）；但ERCP+LC组急性胰腺炎发生率较高，LCBDE+LC组胆漏发生率较高，差异有统计学意义（P<0.05，表3）。ERCP+LC组69例获得完整随访，随访时间2～36个月，中位随访时间21个月。LCBDE+LC组64例获得随访，随访时间1～35个月，中位随访时间22个月。随访期间ERCP+LC组14例复发，2例因小结石无症状患者拒绝手术，12例再次手术治愈，其中9例行ERCP，2例LCBDE取石，1例开腹手术；LCBDE+LC组11例复发，1例未手术治疗，9例行ERCP治愈，1例开腹手术。两组急性胆管炎均保守治疗好转；LCBDE+LC组4例出现胆总管狭窄，其中2例合并胆总管结石，且有黄疸及胆道感染症状行ERCP治疗，并行胆管壁刷检，引流后治愈。两组远期疗效差异无统计学意义（P>0.05，表4）。
胆石症是我国常见病，在超过70岁的人群中30%患有胆囊结石。根据人群普查资料显示，胆石症占2.36%～42%，其中胆囊结石合并胆总管结石患者占胆石症患者的5%～29%[5]。胆囊结石与胆管结石常互为因果，10%～15%的胆囊结石患者最终继发胆总管结石[6-8]。如今微创观念深入人心，目前胆囊结石合并胆总管结石的微创治疗主要有ERCP+LC与LCBDE+LC。Rhodes等[9]研究认为LCBDE与ERCP单次操作的术后净石率相当。Ding等[10]报道ERCP与LCBDE单次取石成功率差异无统计学意义（P>0.05）。马大喜等[11]前瞻性分析114例患者中ERCP+LC与LCBDE+LC手术成功率差异无统计学意义（P>0.05）。本研究ERCP与LCBDE取石成功率、单次净石率差异均无统计学意义，与国内外研究结果基本一致。本研究发现ERCP+LC组住院时间、住院费用高于LCBDE+LC，究其原因为ERCP+LC需分期手术，术后仍需观察数日，且操作器械精细昂贵。Bansal等[12]对168例LCBDE+LC及84例ERCP+LC患者进行分析，随访时间2009年2月至2012年10月，认为二者手术成功率相当，但前者具有住院时间短、手术程序简洁、花费较少的优势，与本研究结果一致。笔者从生活质量考虑，T管窦道的形成周期增加患者的不适感，且有T管脱落、窦道感染不愈合等风险，而ERCP虽分期手术，其实际治疗时间反而得以缩短，生活质量得到保障。田开亮等[13]的Meta分析显示，ERCP+LC术后胰腺炎发生率明显高于LCBDE+LC，胆漏发生率则明显低于LCBDE+LC（P<0.05），而术后总并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）。本研究亦显示，ERCP+LC组急性胰腺炎发生率明显高于LCBDE+LC组，胆漏发生率明显低于LCBDE+LC组，而总近期并发症发生率差异无统计学意义，急性胰腺炎、胆漏分别为ERCP、LCBDE的主要近期并发症。Lyu等[14]纳入1545例患者的Meta分析显示，ERCP+LC组胆漏发生率较低，但胰腺炎发生率较高，LCBDE+LC组住院时间较短。究其原因与术式的不同操作路径密切相关，在较大结石的治疗中，ERCP不可避免地需行Oddi括约肌切开，有潜在导致近期并发症如胰腺炎、出血、穿孔等，以及远期并发症如反流性胆管炎，并增加胆管癌的发病几率[15]；相反，LCBDE对胆管壁切开损伤，虽Oddi括约肌完好，但存在胆管狭窄、胆漏、胆管炎等可能。陈小勋等[16]回顾性分析225例患者，行LCBDE106例，EST119例，随访1～6年，平均（3.2±0.8）年，LCBDE术后反流性胆管炎发生率为2.83%，EST为12.61%，认为LCBDE远期疗效优于EST。而本研究发现，除胰腺炎外，ERCP术后出血、胆管炎等并发症与LCBDE差异无统计学意义，远期随访中更未发现胆管癌变者，可能与样本量小、随访时间短有关；本研究EST术后近、远期胆管炎发生率均为7%，发生率较低与采用球囊扩张使括约肌短暂松弛，小切开保留了部分Oddi括约肌功能有关，既保证了取石成功率，术后细小结石可自行排出，又使胆汁反流、细菌逆行减少。更需关注的是远期胆管结石复发，ERCP+LC为20%、LCBDE+LC为17%，差异无统计学意义，提示两种术式的远期疗效相当。陆晔等[17]在172例成功行ERCP的患者中，术后27～71个月胆总管结石复发率为25.0%，急性胆管炎发生率为8.1%，且结石复发及急性胆管炎为主要远期并发症，与本研究结论大致相符。LCBDE结石复发的原因可能与术者腹腔镜操作技术、胆道镜的熟练程度，以及我国以胆色素结石为主，胆道镜不能完全清除结石残渣，Oddi括约肌完整情况下难以排出有关。纳入本研究患者均为首次治疗，排除了胆道手术史干预因素，EST小切开减少胆汁反流的影响，可能降低了胆管结石复发率，对此，目前文献报道各异，而有研究认为，高胆固醇血症、胆管扩张、乳头旁憩室为ERCP+LC术后胆总管结石复发的独立危险因素[18]。Koc等[19]研究显示3.5%的LCBDE患者术后残余结石需行ERCP。本研究远期随访LCBDE+LC组再次手术取石患者中，90%均为ERCP治愈，2例胆管狭窄并结石复发均由ERCP取石、扩张并支架引流，并行胆管壁刷检，避免了开腹手术，可见ERCP独特的可重复性优势；对于取石术后的胆管良性狭窄，目前仍首选内镜下治疗[20]。欧洲指南认为，ERCP是既往胆囊已切除的胆总管结石患者首选及主要治疗手段。此外，多次胆道手术史的复杂胆道疾病，ERCP有一定的治疗成功率。值得注意的是，本研究1例患者术中意外发现乳头小肿物伴溃疡，病理证实为十二指肠乳头恶性肿瘤，实现早发现、早治疗，进一步体现了ERCP诊治结合的独特优势。LCBDE+LC一期即可完成胆囊结石及胆总管结石的治疗，缩短手术时间，降低手术费用；胆总管直径明显扩张时，在保证结石取净、胆总管下段通畅情况下，一期缝合胆总管或胆囊管扩张结石较小时经胆囊管取石是安全可行的，生活质量明显提高，此时LCBDE更能体现其优越性[21-22]。同期处理二级支肝管结石，甚至碎石治疗，且胆道镜直视下有助于明确胆管病变情况，怀疑恶变可取活检等；留置T管可造影，便于二次甚至多次取石；同样，ERCP取石失败者，行LCBDE是安全、有效的[23]。然而，ERCP及LCBDE均存在手术难度增加及导致失败的因素，如胃肠道重建术后、十二指肠憩室、乳头部结石嵌顿、肝内胆管结石、胆道狭窄等的ERCP治疗；既往腹部手术史，尤其是上腹部手术史，反复发作引起致密炎症粘连等的LCBDE治疗也存在较高的中转开腹风险。结合文献及我们的经验，ERCP取石一定程度受结石大小影响，当结石<15mm，成功率很高；当结石≥15mm，需联合碎石取石器械；当结石≥25mm，则不宜行ERCP[24-25]。徐月梅等[26]研究发现，小切开联合大球囊扩张治疗直径10～25mm胆总管结石安全可行，与大切开比较，显著降低了出血率和机械碎石率，而不增加胰腺炎和高淀粉酶血症的比例。周利国等[27]研究认为，胆总管直径<10mm、胆总管中下段结石或老年胆石症患者宜采用EST+LC，胆总管直径>10mm的多发性较大结石、尤其是中青年患者应首选LCBDE+LC。但目前随机对照研究较少。本研究中，胆总管直径≤8mm者均行ERCP+LC治疗，并获得良好临床疗效，两组胆总管直径8～10mm、10～15mm、>15mm分组患者均顺利实施手术，并发症可控。因此，我们认为胆总管无扩张者首选ERCP+LC治疗，LCBDE则存在较高胆管狭窄、胆漏的风险，且常规胆道镜置入困难；胆总管直径8～10mm者，两种术式均可获得良好效果，但建议LCBDE常规留置T管，降低胆管狭窄及胆漏风险，ERCP后则建议行内镜下乳头球囊扩张术（endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD），可避免乳头括约肌切开；当胆总管直径在10～15mm时，ERCP行小切开联合EPBD，尽可能保护Oddi括约肌功能，以减少术后并发症，LCBDE则可根据条件行胆总管一期缝合，经胆囊管取石或留置T管；胆总管直径>15mm且结石>15mm时，ERCP需碎石网篮协助，手术风险增高，单次净石率下降，LCBDE更具优势。两种术式的合理选择、适应证的把握，对于成功手术、取净结石及减少并发症有重要意义。ERCP留置鼻胆管可重复造影，明确有无结石残留及胆管狭窄，预防术后乳头水肿或残留结石导致胰腺炎或胆管炎；ERCP术后恢复期可有效避免胆囊结石移位的风险；由于炎症粘连或手术史至胆囊三角结构不清者，LC术的安全性得到保障。综上所述，ERCP+LC和LCBDE+LC治疗胆囊结石合并胆总管结石疗效相当，两种微创术式各有优势，胆总管无扩张者首选ERCP+LC，而胆总管明显扩张，结石较大者LCBDE+LC更具优势。微创是未来的趋势，临床应用中应根据患者个体化因素综合考虑，选择最佳的治疗方案。随着技术进步发展，相信胆囊结石合并胆总管结石的治疗术式也会不断更新，更加微创，促进患者快速康复。
（参考文献略）
