1949年，英国医生Sir Hamilton Bailey在其撰写的著作《Demonstrations of Physical Signs inClinical Surgery》中，以纪念之意将腹盆腔恶性肿瘤的脐周结节样转移灶命名为Sister Mary Joseph’s nodule[1]。时至今日，文献中不乏关于这种预后不佳的脐周结节与胃肠道（胃或结肠等）和盆腔（卵巢或前列腺等）恶性肿瘤关系的个案报道[2-4]。然而，以下发表于The Japanese Association for Thoracic Surgery杂志中的一例Sister Mary Joseph’s nodule[5]的原发灶却出乎意料之外的不在腹腔或盆腔内。病例介绍一位有20包年吸烟史的42岁女性通过胸片进行肿瘤筛查时发现右上肺阴影。她既往并无腹腔内恶性肿瘤的病史。她的体格检查正常，肿瘤标记物等血液检查均无异常。胸部CT示患者的右肺上叶（S3）有一高密度阴影，伴毛刺征和胸膜凹陷征，这些征象强烈提示患者很可能患有原发性支气管肺癌（临床分期T1bN0M0，IA期）。于是，患者接受了胸腔镜下右上叶切除和纵隔淋巴结清扫术。术中，医生发现肿瘤位于右侧S3的胸膜下区域，胸膜明显凹陷，有少量右侧胸腔积液。鉴于胸腔积液细胞学检查与纵隔淋巴结转移阳性，患者的病理诊断和分期为中分化肺腺癌（T2aN2M1a，IV期）。
图2：脐部结节[5]医生为患者安排了PET/CT扫描，后者显示胸膜、腹膜及脐部呈环形摄取增加的圆形病灶。因此，医生考虑脐部结节为Sister Mary Joseph’s nodule，但后者常见于腹腔或盆腔脏器的恶性肿瘤，而影像学提示患者并无这些部位的第二癌或转移灶。因此，医生怀疑这一脐部体征与原发癌可能有关，于是对结节进行了细针细胞学活检，结果证实正是肺腺癌的脐部转移灶，即Sister Mary Joseph’s nodule。明确这一诊断后，患者接受了10个月的支持治疗，并于术后3年死亡。
图3：PET/CT扫描示胸膜、腹膜及脐部转移灶呈环形摄取增加（箭头）[5]经验总结Sister MaryJoseph’s nodule的本质是一种相对少见的恶性肿瘤脐部转移现象，仅见于10%的皮肤继发性恶性肿瘤[6]。继发于肺癌的Sister Mary Joseph’s nodule极为罕见，目前仅见于极少数的个案报道[5,7-11]。Heatley等的一项关于北爱尔兰地区的回顾性研究显示，1970~1984年间33例Sister Mary Joseph’s nodule的病例中，仅2例（6%）的原发灶为转移性肺腺癌[12]。根据梅奥诊所Powell等的研究统计，1950~1982年间85例发生Sister Mary Joseph’s nodule的患者中，只有1例（1%）来自肺癌，但文献中未注明病理类型[13]。
图4：61岁男性非小细胞肺癌患者的Sister Mary Joseph’s nodule[8]肺癌是最常见的恶性肿瘤之一。尽管临床医生对Sister Mary Joseph’s nodule的认识不断重视和提升，最近几年来关于继发于肺癌的Sister Mary Joseph’s nodule的报道依然屈指可数，主要源于其罕见性。其中一例最新的案例是2015年Sushil G等报道的一例有50包年吸烟史的56岁白人男性，因进行性加重的背部和左胸痛、便秘、体重减轻就诊。如下图所示，体格检查仅发现一个2 cm的脐周皮下结节。CT扫描发现疑似肺部恶性肿瘤并脊椎、肝脏、左肾上腺和腹膜后和脐周转移。经CT引导下穿刺，肝脏活检病理证实为小细胞肺癌伴肝脏转移，且与脐周结节活检的病理学一致[11]。
图5：a：Sister Mary Joseph’s nodule；b：腹部CT[11]如下图所示，继发于肺癌的Sister Mary Joseph’s nodule主要见于非小细胞肺癌。而前述Sushil G等发表的案例则是继1992年Hiroshi S等的报道[7]之后，全世界报道的第二例小细胞肺癌继发Sister Mary Joseph’s nodule的病例[11]。与众不同的是，这一特殊的病例中Sister Mary Joseph’s nodule的特征是一种皮下结节且表面皮肤无明显改变，如查体时不仔细触诊，临床上可能非常容易漏诊。
图6：2000年之前报道的继发于肺癌的Sister Mary Joseph’s nodule[9]肺癌转移至脐部转移形成Sister Mary Joseph’s nodule的途径可能包括直接扩散、血源或淋巴转移。有学者认为，右侧肺癌比左侧肺癌更易发生脐部转移，因为右侧胸膜比左侧胸膜更接近脐尿管、圆韧带和镰状韧带等胚胎结构[11]。作为一种晚期恶性肿瘤的皮肤标志，Sister Mary Joseph’s nodule通常意味着患者的预后不佳。值得一提的是，Sister Mary Joseph’s nodule这种可能易于遗漏的体征也可能作为早于肺癌的呼吸系统症状发生，甚至成为恶性肿瘤的首发征象。
参考文献：
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