绍奇谈医:糖尿病与瘀血
在古代有关糖尿病的文献中，尚未见到糖尿病与瘀血关系的明确记载。有之，则始于前年才去世的祝谌予先生。他在临床实践中，观察到糖尿病人多有血瘀表现，如面部色素沉着、舌质紫暗、舌边瘀斑瘀点，舌下青筋(静脉)怒张、肢体麻木、耳廓萎缩晦暗等，结合患者常合并动脉粥样硬化，胰腺微血管闭塞不通、微血管病变导致的微循环障碍、血液黏度高等病理变化，倡用活血化瘀的方法治疗血瘀型糖尿病，活血降糖方(广木香、当归、益母草、赤芍、川芎、丹参、葛根、苍术、玄参、生地、黄芪)即祝先生自拟之方。
我学习祝先生的经验，初步体会到糖尿病之血瘀现象，是在气阴两虚的基础上继发的，盖气虚则无力推送血液循行，阴虚则血少而血液留滞，所以其治以益气养阴为主。气虚为主者用黄芪、黄精、白术，阴虚为主者重用生地、玄参、麦冬，佐以活血化瘀药如葛根、丹参、桑寄生、赤芍、鬼箭羽以及清热药桑白皮、桑叶、地骨皮、苦瓜、花粉等组成复方，既有助于降低血糖，又可以改善临床症状，使患者面部由晦暗而光洁，黑眼圈渐消除。
南京7212厂的甘宪先生，因20年顽固不愈的全身泛发性湿疹来京求治，证属血瘀挟风，我用桃红四物汤加紫草、丹皮、徐长卿、白藓皮、蝉衣之类，服20剂后湿疹仅余头部几点，再服20剂，基本痊愈。意外的是他惊喜地来电话说，他的血糖在服药后竟然恢复正常(我不知道他有糖尿病)，谢顶的头部也长出一些黑发来了。可证活血化瘀药的确是有助于降糖的。
特别应该指出的是，中医药治疗糖尿病，不仅可以有效地控制血糖的指标，更具有整体调理的优点，诸如益气、养阴、补肾、调理脾胃、活血降脂等多种方法，因证而施，因人制宜，对于控制或改善临床症状，延缓、预防和治疗糖尿病的诸多并发症，也是极有意义并且大有潜力可挖的 .
绍奇谈医:关于糖尿病的若干问题答读者问
拙作《我治糖尿病》发表以后，许多读者来信来电询问有关中医对糖尿病的认识和治疗问题，这些读者中，有医生，也有患者或其家属，兹一并作答：
一.糖尿病古称“消渴”，但杂病中的“消渴”是一个以症状命名的疾病，除了糖尿病，还包括以“消渴”为主要症状的其他疾病(如尿崩证)，但毫无疑问主要是指糖尿病。
二.糖尿病是一个古老的疾病，早在公元前2世纪左右成书的《黄帝内经》一书中就明确指出：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”(《素问·奇病论》)，这一认识极其精辟。引起糖尿病的原因很多，但主要还是饮食因素。最早发现糖尿病人的尿是甜的，见于唐初甄立言《古今录验方》，至今也有1400多年了。
中医对糖尿病不仅有精辟的理论认识，更有极其丰富的经验。汉代张仲景《金匮要略》有专篇论述消渴，其所拟之人参白虎汤、肾气丸这两张处方至今还用于治疗糖尿病。
三.糖尿病初、中期多为气阴两虚，其病在脾；中、后期则肾、心、肝、肺四脏皆受其累。
中医的脾，其主要功能是“主运化”，也就是把饮食物的精微，通过肺的气化作用而敷布全身，这一功能，又叫“转输”、“散精”。脾虚则运化失职，于是上奉者少，流失者多，糖尿病之“糖尿”，就是精微的流失。
至于脾虚的原因，主要有四：一是饮食，二是劳倦，三是缺少运动(金代刘河间称之为“逸病”)，四是肝气郁滞，影响及脾(古称“木乘土”)。饮食因素实居其首位。
脾与胃相表里。胃主纳，饮食太多、太好，或暴饮暴食，远远超过脾胃负担，初尚不觉，久之则必然伤胃损脾，既伤脾胃之气，也伤脾胃之阴。气虚则功能衰减，纳化皆失其常，阴虚则热自内生，津液为之消烁。于是“三多”(多饮多食多尿)、“一少”(体重减轻)、“一乏”(乏力)的典型症状就渐渐出现了，其合并症如肥胖、高血脂、高血压也纷至沓来，甚至出现得更早，且往往和糖尿病互为因果。应当指出：西医所说的“胰”包括在中医“脾”的功能中。因此，中医治“脾”，也包含了治“胰”在内。如前所述，中医学的“脾”，主要是一个主运化的功能单位，而非西医的解剖学单位。
四.今日临床所见的糖尿病，并不一定都因有了“三多一少”的表现才被发现，很多患者是在体检时偶然发现血糖高、尿糖阳性才被戴上“糖尿病”帽子的。也有潜在糖尿病而不自知，先是发现冠心病心绞痛、心律失常、脑血栓、高血压、高血脂、白内障等糖尿病并发症，然后才得知早已患有糖尿病。
既然先进的检测技术，可以在上述可怕的并发症出现之前发现糖尿病，那么，此时得到及时、有效治疗，就可以预防或推迟并发症的发生，使“坏事”变“好事”。
五.我治疗糖尿病的思路是基于糖尿病多见脾胃气阴两虚的认识。但有偏于气虚的，有偏于阴虚的，亦多气阴两虚的。此外，糖尿病亦多夹瘀、夹痰、夹湿或湿热、夹气滞，但气虚、阴虚是本，这些都是标。原则上是以治本为主，标证突出者，有时也需要先处理标证。病情复杂者尤须具体情况作具体地分析和处理，不能拘于任何一法、一方、一药。
兹大略而言之：偏于气虚的，表现为乏力，腿软，稍活动即觉累，口不甚渴甚至根本不渴，饮水多则腹胀，食不多，多食即胀，大便溏或便次增多，但饿了又极难受，甚至会心慌，出汗，消瘦(体重锐减)或肥胖，腹大，肌肉绵软，舌体胖大，齿痕，苔白腻，脉弱。偏于阴虚的，表现为口渴，虽饮很多水也不解渴，心烦易怒，消谷善饥，消瘦，尿多，大便干结，甚至数日一行，舌红苔少，脉细数或滑数。气阴两虚的，则兼气虚和阴虚两种证候。
气虚为主者，我常用补脾益气为主，常用药如生黄芪、党参、红人参、黄精、山药、苍白术；脾气下陷，便溏，便次多者，加干荷叶、葛根以升清阳。此外，适当佐以养阴药，如玄参、旱莲草、女贞子。
阴虚为主者，以养脾胃之阴为主，常用药如麦冬、玄参、生地、五味子、枸杞子、玉竹、天花粉、西洋参、石斛、白芍、桑白皮、地骨皮等；阴虚燥热而渴饮无度者，加石膏、知母；心烦，消谷善饥，加黄连、十大功劳叶。由于脾失健运，既不能输布饮食精微，又不能将水湿排出，故亦常见脾虚湿盛或脾虚湿热之证。前者饮水不化，饮后、食后胀满不适，食不多，大便稀溏，苔腻舌淡，脉濡。后者渴不思饮，心中嘈杂，似饥非饥，似饱非饱，痞满，恶心便溏，大便黏滞不爽，舌红苔黄腻，脉濡数。前者宜温化健脾，常用苍白术、厚朴、陈皮、薏苡仁、扁豆、木瓜、藿香、谷芽、山楂、建粬、车前草、茯苓、泽泻。后者宜清化湿热，常用薏苡仁、藿香、佩兰、黄芩、茯苓、泽泻、车前草、建粬、豆卷、鸡内金、杏仁(通利三焦)、枇杷叶(醒胃)。可以认为这是糖尿病的变证变法，但就辨证论治的角度说，变法也是常法。脾虚湿盛，补阴药如地黄、麦冬，嫌其腻；益气药如党参、黄芪，嫌其壅，都不可概投。
如彭某，男，52岁，体检发现空腹血糖12.2mmol/L，餐后22 mmol/L，“三多一少”症状不明显，惟觉腿软乏力而已。平素喜饮茶水，但最近饮后觉胀，食不多，多郁怒，两胁胀，大便不成形，每日3次，舌淡苔白腻，脉濡，左关弦。拟疏肝健脾，用柴胡、郁金、姜黄、蒺藜、生麦芽、山楂、建粬、苍术、蒲公英、鸡内金、薏苡仁、茯苓等，抄方医生痛诋此非糖尿病方，而服药期间空腹血糖渐降至8.3mmol/L再降到5.3mmol/L，餐后血糖亦下降至正常，不过一个月时间，精神体力均大有进步，现仍在观察治疗中。
六.我的验方“四桑汤”，用桑叶、桑椹、桑白皮、桑寄生，对糖尿病无明显症状，仅化验血糖高者，配合苦瓜(每天1根榨汁服)，有降糖之效。后来因为真桑寄生少，市售者多是杂树寄生，乃改用或加入桑枝。对有阴虚、气虚症状者，还当结合辨证用药，四桑一瓜酌情配合使用。惟苦瓜苦凉，用于阴虚燥热者较佳，而气虚便溏者用苦瓜会腹泻，所以对气虚者后来我不用苦瓜，改用每日或隔日用猪胰子一具煨汤，或猪胰子研粉吞服。
七.糖尿病初、中期，特别是2型糖尿病人，重点治脾，已如上述。晚期则因久虚不复，伤及真阴真阳，重点就要放在治肾上，所谓“久病不已，穷必及肾”也。1型糖尿病亦重点治肾，兼调四脏。肾阴虚多见消瘦，面色黧黑，耳轮枯焦，渴饮尿多，盗汗潮热，心烦腰酸，大便干结，舌红无苔，脉细数，治宜壮水之主，以制阳光，麦味地黄汤加减，常用药如生地、地骨皮、枸杞子、菟丝子、玄参、麦冬、石斛、桑椹、桑叶、山萸肉、山药、首乌、白芍。肾阳虚多见畏寒足冷，腰酸足软，乏力短气，阳痿，大便溏或五更泻，舌淡，脉细弱，宜阴阳兼调，金匮肾气丸加减，常用药如鹿茸(1g，研细冲吞，每日2次)、熟地、山药、山萸肉、菟丝子、杜仲、补骨脂、淫羊藿、附子、肉桂(桂附用小量)、葫芦巴。阴虚阳虚夹瘀者都可酌加活血化瘀药，阳虚气弱加人参、黄芪，阴虚燥热口渴者加知母、石膏、天花粉，方如玉女煎等。
糖尿病的发病与瘀血有相当关系。在古代文献中，甚少这方面的记载，但金代李东垣《兰室秘藏·消渴》活血益气汤、生津甘露饮子已有桃仁、红花、当归与生地、知母、石膏、黄柏等配伍的用药；清末唐容川《血证论》也提到过因瘀而致渴。今人祝谌予先生从临床实践到实验研究两方面均明确提出活血化瘀方药在糖尿病治疗上的意义。我也观察到患者有手足麻木、眼眶黯黑、舌下静脉怒胀、脉涩或结代等瘀血症状，所以，我学祝先生的经验，常配合活血药如桃仁、红花、丹参、益母草、鬼箭羽、葛根、赤芍、川芎、蒲黄等。特别是在气虚阴虚症状缓解或消失之后，血糖不降者，我都常从此入手，以促进血糖下降，并改善瘀血阻络的症状。但是，活血化瘀的方法我并不单用，而是视其病情配合益气或养阴药用，治病求本也。盖瘀血是继发于气虚或阴虚的，气虚者血必瘀，阴虚者血必滞。
八.并发高血脂、肥胖、脂肪肝者，多从痰浊考虑，燥湿健脾是有效方法。常用药如干荷叶、苍术、白术、枳壳、泽泻、山楂、首乌、决明子、丹参、川芎、虎杖等。有时用明矾，每日1次，吞服米粒大一枚(约1.5g)，连用1个月。如白某，34岁，糖尿病家族史。血糖偏高，甘油三脂、胆固醇亦高，脂肪肝，体重95kg多，察其舌淡有齿痕，脉滑大，乏力，有时心烦易怒。即用上方加黄芪、太子参益气，柴胡、姜黄、郁金疏肝，2个月后，血糖已恢复正常水平，体重平稳下降约10kg，现仍在治疗中。
九.并发高血压者，多为阴虚肝旺，常结合使用滋清潜降法，药如夏枯草、磁石、代赭石、决明子、野菊花、黄芩、桑寄生、石决明、珍珠母、益母草、川牛膝。另用益母草60g，桑寄生、桑叶各30g，煎汤早晚浸足20分钟。但高血压也有气虚、阳虚的，不在此例。
十.中药治疗糖尿病，其优点不仅是降低血糖，而是辨证论治，整体调节，对减轻或消除症状，提高生活质量，预防和推迟糖尿病并发症的发生都有积极意义，西药降糖药则起不到这些好的作用，副作用也多，而且有些患者用后血糖也不见下降。
北京医科大学林志彬教授在《北京晚报》上多次指出：“长期服用降糖药产生的毒副作用是造成糖尿病合并症的重要原因之一，比如因长期服用降糖药物造成的白细胞减少、肝肾损伤、消化系统功能紊乱等都会直接引发各种合并症；长期的低糖饮食往往不能维持正常生理的需要，造成患者体质弱，免疫力低下，营养缺乏，也是引起各种并发症的重要原因。”他还说：“用降糖方法控制血糖，掩盖了病情发展的事实。糖是机体的主要能量，高血糖的本质是心、脑、肾等重要器官能量供求不平衡，持续使用降糖药压制血糖，并不能帮助身体解决这些矛盾，反而促使心、脑、肾等重要器官能量供求矛盾加剧，引起全身性、系统性病变，而表面正常的血糖往往使患者产生糖尿病已被控制住的错误概念，忽略内部系统的整体变化，错失防治良机，一旦合并症发作，对其身心打击很大，病情极易恶化。”解放军301医院潘长玉教授也指出：“英国著名的UKPDS研究发现，对糖尿病患者严格控制血糖，确可减少眼睛和肾脏并发症，但威胁生命的心脏病和脑卒中并没有显著减少”，因为“糖尿病仅是代谢紊乱的一种表现，只有控制血压、血脂，同时控制血糖，才能综合控制糖尿病及心脑血管病的发展。”两位西医专家的观点与中医整体调节的观点可谓不谋而和。
我的经验是：如果没用过胰岛素或其它西药降糖药的，用中药后血糖即降得快，有的患者服药后一周血糖即直线下降；用了胰岛素和降糖药的，中药降糖作用就慢，这可能与药物依赖性有关。因此，一般要在服中药一段时间后逐渐减少西药用量再逐渐停用，不要一下子停用。如辽宁一位女士，来电说她母亲患糖尿病，空腹血糖8.9mmol/L，餐后11mmol/L，饥饿，一点力气也没有，睡眠不实，长期服达美康等降糖药，血糖不降，服我介绍的处方(黄芪45g，黄精15g，桑寄生30g，苍白术各10g，山药30g，葛根30g，桑椹10g，桑皮、桑叶各10g，丹参15g，熟地15g，枸杞子10g，山楂10g，苦瓜1根。)服30余剂，精神体力都很好，也不饿了，但血糖只降了一点，太慢，我认为降糖药已服2年，已形成药物依赖性，建议她在服中药的同时逐渐停服降糖西药。
而另一例石家庄藁城县的宋某，男，25岁，空腹血糖14.9mmol/L，餐后20.9mmol/L，尿糖++++，未接受西医治疗。来诊时口不渴，也不饿，惟以乏力、脱发为主要表现，治以益气为主。用黄芪、党参、山药、苍白术、黄精配以活血养阴药当归、丹参、玄参、桑椹、黑芝麻、桑枝、桑白皮、桑叶、桑寄生等，1周内空腹血糖即下降至12.1mmol/L，两周后降至8.6mmol/L，4周后降至5.5 mmol/L，且不再乏力，精神也好。
这两例病人都是最近的案例，都还在治疗中，目的在于说明用没用过西药，中药的疗效就不一样。记得祝谌予老师生前曾明确地提到这一问题，谨以事实供临床者参考。
十一.中药治疗糖尿病是有效的，以中医为业者要自重自爱，不要妄自菲薄，轻言放弃。祖先们在2千年前就有那么深刻认识，2千年至今积累的经验非常丰富，亟当努力发掘，加以整理、研究、提高，并在实践中总结新的经验，以造福于人民。有的中医同道认为，“中医治不好糖尿病”，“目前中药降糖的效果是无法与西药相比的”。他们为中医设计的可用武之地，就是“针对治疗引起的副作用以及一些并发症”的处理。你治不好，只能说你还需努力，不等于中医治不好。西医专家对于降糖药的使用还在反思，还在探索综合、有效、无害的防治糖尿病的方法，而在我们中医界却出现这样的观点，难道不值得深思吗？
十二.糖尿病人的饮食和运动。糖尿病人在用中药治疗期间，主食控制在每天0.5kg以下较为适宜，一般早餐用50g，午餐、晚餐各100g，这样，也就是七分饱的样子，饥饿时可以辅以牛奶、炒黄豆、豆制品、蔬菜(苦瓜、黄瓜、南瓜、西红柿及绿色蔬菜)。大多数糖尿病病人也不必过严限制水果，可以每天吃1个水果，如1个小苹果或1根香蕉或1片西瓜。有的广告吹嘘“想吃就吃”是不对的，还得有所限制。限制的目的在于减轻既病的脾胃负担，促进其功能的恢复。
如前所述，缺少运动，则气血呆钝，脾胃的运化也失健，所以运动对糖尿病人很重要。如无严重的心脑并发症，每天都要坚持运动。最方便的运动是步行，可从每天300～500米逐步增加到1.5～2.5千米，先是慢走，适应后改为快走。当然也可以再选择一些适合自己体力和兴趣的运动，如太极拳、广播操、乒乓球、台球、器械运动等，要量力而行，更要持之以恒.
《金匮要略》惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六
第六条: “病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴状，是瘀血也，当下之。”