循证医学：转子间骨折髓内还是髓外固定
参考文献：Li A B, Zhang W J, Wang J, et al. Intramedullary and extramedullary fixations for the treatment of unstable femoral intertrochanteric fractures: a meta-analysis of prospective randomized controlled trials.[J]. International Orthopaedics, 2017:1-11.
转子间骨折几乎占到髋部骨折的50%，是老年人最常见的骨折之一。手术治疗可以让患者早日恢复到受伤前的功能，减少长期卧床的并发症。以滑动髋螺钉为代表的髓外固定和以PFNA为代表的髓内固定是目前转子间骨折内固定治疗的两种主要形式。髓内固定在理论上具有生物力学优势而日渐流行，但它的临床疗效是否真的优于髓外固定呢？髓内固定和髓外固定二者相比，各自的优势究竟有哪些呢？
针对上述问题，温州医科大学第二附属医院A-Bing Li对已发表的随机对照研究进行了一项Meta分析，其研究结果发表在2017年的International Orthopaedics杂志上。
作者对Medline、EMBASE、Cochrane临床对照研究注册中心的数据库进行了检索，检索日期截止至2016年3月30日。设定纳入标准和排除标准。最终从2899项相关研究中纳入了11篇文献进行Meta分析。其中7篇研究对象为不稳定型骨折，4篇为不稳定型和稳定型骨折。作者进一步提取不稳定型骨折的临床数据，髓内钉固定组796例，外固定组747例。
内固定方式有7种，包含：gamma钉、PFN、PFNA、IMHS（髓内髋螺钉）、Targon股骨近端髓内钉、TFN（转子固定髓内钉）、滑动髋螺钉（SHS）
TIP：各研究之间无明显异质性，说明研究结果可性度很高。个研究之间存在明显异质性，则说明纳入的几项研究结果范围相差很大，结论可信度较低。
功能评分
纳入2项RCT研究，髓内钉固定87例，髓外固定90例。在Parker-Palmer运动评分方面，髓内钉固定组要优于髓外固定。两组研究没有明显异质性。
手术相关
出血量
3项RCT研究，髓内固定组150例，髓外固定组161例。髓内固定失血量较少，但是这些研究具有严重的异质性。
手术时间
6项RCT研究，髓内固定组285例，髓外固定组293例。不同固定方式之间在手术时间方面并无显著差异。各研究之间具有明显异质性。
住院时间
6项RCT。髓内固定组340例，髓外固定组363例。不同固定方式之间无显著差别，各研究之间无明显异质性。
输血
3项RCT。髓内固定组87例，髓外固定组116例。不同固定方式之间无显著差别，各研究之间存在明显异质性。
并发症
死亡率
6项RCT，髓内固定组400例，髓外固定组291例。不同固定方式之间无显著差别，各研究之间无明显异质性。
内固定切出
8项RCT，髓内固定组638例，髓外固定组585例。不同固定方式之间无显著差别，各研究之间无明显异质性。
骨不连
7项RCT，髓内固定组423例，髓外固定组382例。不同固定方式之间无显著差别，各研究之间无明显异质性。
浅表伤口感染
5项RCT，髓内固定组343例，髓外固定组297例。不同固定方式之间无显著差别，各研究之间存在明显异质性。
继发骨折
5项RCT，髓内固定组427例，髓外固定组390例。不同固定方式之间无显著差别，各研究之间无明显异质性。
内固定失败
8项RCT，髓内固定组660例，髓外固定组607例。不同固定方式之间无显著差别，各研究之间无明显异质性。
二次手术
7项RCT，髓内固定组605例，髓外固定组551例。不同固定方式之间无显著差别，各研究之间无明显异质性。
总结：髓内固定和髓外固定在并发症、手术时间、输血、住院时间并无显著差异。考虑到髓内固定在功能评分、失血量上的优势，作者推荐在不稳定型转子间骨折中使用髓内固定。