个人观点（2021.5.17）：ⅠB期非小细胸肺癌术后是否要辅助治疗尚应更加细化分层！

近日许多专业微信群在转发“Ⅰ~ⅢB期非小细胞肺癌完全切除术后辅助治疗指南（2021版）”。也有许多网络问诊的病人说他们的肺结节因为胸膜受侵，是ⅠB期，做了基因检测是EGFR阳性的，按最新的指南需要服用TKI治疗，是不是一定要吃？说实话，我一直对ⅠB期非小细胞肺癌术后服用TKI两年心存疑虑。昨天我仔细学习了下这指南，最主要的意思简单的总结是下面的几点：

Ⅰ~ⅢB期非小细胞肺癌完全切除术后辅助治疗指南（2021版）

1、辅助化疗带来生存获益的程度：5年生存率提高约5%；

2、辅助化疗于术后4-6周开始，最晚不超过3个月。采用方案可：长春瑞滨、吉西他滨、多西他赛、紫杉醇、白蛋白结合型紫杉醇、培美曲塞（非鳞）、依托泊苷+顺铂或卡铂。疗程4周期；

3、EGFR-TKI可延长突变阳性病早中期NSCLC的无病生存期，特别奥尼替尼可显著降低脑转移的风险。可TKI单药，也可辅助化疗后序贯使用。启动TKI时间最晚不超过术后10周，如果接受过辅助化疗，则最晚不晚于术后26周。持续时间不少于2年（主要针对2-3A期病人）；

4、术后放疗对于完全切除的病人均不推荐；

5、免疫治疗用于术后辅助治疗仍缺乏足够循征依据。若术前新辅助用过且有效，建议MDT讨论后决定是否用；

6、即使Ⅰ~ⅢB期非小细胞肺癌患者肿瘤完全切除术后仍需每半年随访一次到5年，5年后继续每年随访。目的是尽早发现转移复发或新发癌。

7、重点是：ⅠB期病人若EGFR阳性，指南是同样推荐进行术后TKI治疗的，至少2年。若EGFR阴性的1B期若无高危因素，指南仍不推荐术后辅助化疗；高危因素包括：低分化肿瘤（微乳头、分化差的神经内分泌肿瘤）、脏层胸膜侵犯、脉管侵犯、气腔内播散等。

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个人以为，随着近些年磨玻璃结节发现的增多，大量混合磨玻璃结节被手术，其中靠近胸膜的容易侵及胸膜，那么他们都是ⅠB期的，磨玻璃结节或混合磨玻璃结节的侵犯胸膜与实性肿瘤长到3－5厘米或侵及主支气管但未累及隆突或伴阻塞性肺炎或肺不张的实性肿瘤预后是不是一样？是不是有同样的恶性生物学行为？而且指南中说，当时入组的ⅠB期是第七版分期中的ⅠB期，而且给出了第7版与第8版的对比，如下图所示：

对于ⅠB期以后的，予以术后辅助治疗，包括TKI治疗，我觉得都毫无异议。主要是ⅠB期的，所以我们把这些单独再列出来看看：

这其中对于第7版中的前3条，肿瘤3－5厘米或累及主支气管距隆突大于2厘米（图中漏了“主支气管”这几个字），或者肺不张阻塞性肺炎未及全肺，那无疑值得辅助靶向治疗的。但纠结的是其中的侵犯脏层胸膜这一条，若肿瘤3厘米以下，或仅2厘米左右的纯磨玻璃结节或混合磨玻璃结节，只是因为靠近胸膜从而有累及。而这种情况在目前磨玻璃结节是手术后最主要类型的情况下，是很常见的！这么多不同的情况是ⅠB期，如果没有分层，没有统计只针对磨玻璃结节的，或者小于2厘米，或1厘米的，但靠肺表面较近，以致脏层胸膜受累，这部分病人的数据也支持术后辅助靶向治疗，那么可能对这些病人按指南予以术后辅助靶向治疗就存在过度治疗（也是符合指南但事实上过于积极）。至少，个人以为，感情上不接受的！