精华：脑干病变手术入路和解剖学习教程
脑干病变的切除极具挑战性，与侵袭性病变不同的是，脑干非侵袭性病变可以通过合适的手术入路切除，而不造成严重的并发症；为了能取得最佳的手术效果，一般采取短而直接的手术通道，尽可能的减少手术路径上神经血管的牵拉。
近期，美国圣约瑟夫医院和医疗中心巴罗神经学研究所神经外科学 Spetzler 教授等，在 Journal of Neurosurgery 杂志上介绍了他们治疗脑干病变 40 年的手术经验。
首先学习一下 Spetzler 教授先前介绍的经后正中膜髓帆手术入路，可以安全地切除在面丘水平桥脑背侧深部的病变。
桥脑下凹位于舌下神经三角的外侧，上凹位于面丘的外侧。上凹呈三角形，上外侧边由小脑上脚组成，下外侧边为前庭区，内缘为界沟。三叉神经的运动和感觉主核在该三角上外侧缘的深部。在正中枕下经膜髓帆入路中，垂直自上凹三角尖至前庭区切开是安全的。
图 1 A，界沟在两处形成凹陷，上面的凹陷位于面丘的外侧，下面的凹陷位于舌下神经三角的外侧；B，面丘有外展神经核和脑桥内的面神经形成；小脑上下脚分别构成四脑室上下外侧壁；C，经面上入路和面下入路可以切除脑桥背侧的病变；三叉神经运动和感觉主核（绿环）位于面丘上缘的上部；D，上凹呈三角形（绿色三角），上外侧缘为小脑上脚，下外侧缘为前庭区，内缘为界沟，三叉神经运动核（黄环）位于该三角的上外侧缘深部，三角的尖部在面丘上缘水平（蓝线）。Cer. Ped.，小脑脚；Coll.，丘；Hypo，舌下神经；Med. Sulc.，正中沟； Nucl.，核；Sulc. Lim.，界沟；Vest.，前庭
图 2 不同的病变（红色）可能使面丘移位的方向（黄色箭头）。A，面丘头侧的病变使面丘向尾侧推挤；B，面丘尾侧的病变使面丘向头侧推挤；C，与面丘同一水平中线的病变使面丘向外侧上凹处移位；D，与面丘同一水平外侧的病变使面丘向内侧移位
图 3 正中枕下经膜髓帆入路。A，枕下正中开颅；B，暴露延髓背侧和小脑扁桃体；C，解剖小脑蚓垂和小脑扁桃体，暴露膜髓帆结合处；切开膜髓帆（绿色）暴露四脑室底；D，面丘为四脑室底的突起，切开上凹三角的下半部（红色）
Spetzler 教授在另外的一篇文章中，又介绍了经乙状窦后岩裂入路，切除中小脑脚区桥脑病变的手术解剖细节。
图 4 尸头手术解剖示意图。A，脑干外侧面观，内侧纵术将脑干分为腹侧和背侧部分，皮质脊髓束走形在桥脑腹侧前内侧；B，桥小脑纤维的前面观，三叉神经发出点内侧的纤维称为脑桥横行纤维，外侧的纤维称为中小脑脚；C，脑桥内经中小脑脚的结构主要有：上方的三叉神经脑桥内段，下方的面神经脑桥内段，前内侧的皮质脊髓束，及后内侧的三叉神经脊髓束和三叉神经运动核；D，岩裂的外侧面观，岩裂将小脑岩面分为上下两部分，与脑桥形成了小脑桥脑角；E，小脑桥脑角内相关结构的关系；F，乙状窦后经岩裂入路至中小脑脚的手术通道水平示意图，该入路至桥脑路径较短；G，小脑桥脑角内的静脉及小脑前下动脉的上干沿着小脑桥脑角上缘走形，桥角内的静脉由中小脑脚、小脑延髓裂、岩裂的静脉汇合而成，经岩上静脉流入岩上窦；H，小脑岩面外侧面观；小脑岩面的血供主要来自于小脑前下动脉。Cer.，小脑；CN，颅神经；CPA，小脑桥脑角；CPF，小脑桥脑裂；CST，皮质脊髓束；fiss.，裂；Flocc.，绒球；inf.，下方；intrapont.，桥脑内；lob.，小叶；ML，内侧丘系；nucl.，核；pon.，桥脑；SCA，小脑上动脉；segm.，分段；sup.，上部；TST，三叉脊髓束；V.，静脉
图 5 岩裂的解剖。A，右侧乙状窦后入路；为了暴露中小脑脚，需牵拉小脑；B，将小脑岩裂向前后方向解剖，岩裂内的静脉血管电凝切断后可使岩裂得到进一步深入的解剖；岩裂打开后可以暴露桥脑中小脑脚区安全的操作范围。AICA，小脑前下动脉；CN，颅神经；CPF，小脑桥脑裂；MCP，中小脑脚；SCA，小脑上动脉
1. 术前准备
术前准备的充分与否往往是决定手术成功的关键，手术入路的选择是术前准备的主要内容。
术中脑干功能监测
所有脑干病变切除患者均应接受体感诱发电位和运动诱发电位的监测。根据病变部位的不同，选择性的监测颅神经及神经核团功能。
影像学导航
影像学导航是脑干病变切除时手术入路选择的依据。影像学导航和显微手术结合，可大大提高手术的效率和安全性。
手术器械
脑干手术通道一般窄而深，为了安全的操作，需要使用特殊的带光源吸引器和双极电凝，同时需具备特殊的显微剥离子。
图 6 枪状带光源双极电凝镊
减少牵拉
合适的体位，恰当的开颅部位及合理的使用显微器械，可避免操作过程中不必要的牵拉。
合理使用双极电凝、吸引器、显微器械可使脑组织逐步回缩，为术者提供良好的手术视野，降低手术通道上脑组织的创伤。
图 7 动态显露手术视野，与固定的脑牵开系统不同，使用显微器械进行逐步手术视野的显露，不仅可以避免对脑组织的压迫，并且有助于手术视野的显露
2. 两点定位手术入路
两点定位确定的手术入路要能够最方便的切除病变而尽可能小的损伤脑组织；该方法最常用于脑干病变手术入路的确定；阅览 MRI 表现后，确定病变的几何中心定位 A 点，B 点定在病变最表浅的部位或脑干安全操作区，两点之间的连线并向颅骨延伸即可得到手术所需的路径。
图 8 两点定位法确定深部病灶切除的手术入路
3. 脑干安全操作区
脑干表面有多个部位切开后，不会出现明显的神经功能缺失，这些部位称为脑干安全操作区；据报道，有 14 个安全操作区可被用于切除脑干内的病变，具体见表 1。
表 1 切除脑干病变的手术入路
图 9 两点定位法确定的可选择手术入路。左，T1 相示病变位于中小脑脚，基本突破软脑膜表面达四脑室底，根据两点定位法的原则，应该选枕下入路，但是该入路可能会损伤四脑室底的神经核团；而经乙状窦后入路达脑干中小脑脚区为安全操作区。右，T1 相示中小脑脚和切除病灶的入路
4. 特定部位的手术技巧
不论是中脑、桥脑还是延髓，手术入路的选择需要兼顾脑干安全操作区和两点定位法的原则。下面以实例讲述脑干不同部位病变手术入路的选择及相应部位脑干安全操作区的解剖。
图 10 中脑、桥脑腹侧病变切除的手术入路，一名 3 岁的女孩，突发右侧偏瘫，右侧 III、VI、VII 神经麻痹。A，T2 水平位示中脑桥脑交接区海绵状血管瘤急性出血；B，T1 矢状位示中脑桥脑交接区海绵状血管瘤急性出血；根据两点定位原则应选腹外侧入路，但是该病变选择改良眶颧入路切除，因为病变尚未突破软脑膜，应选择脑干安全操作区；C，中脑前区为脑干安全操作区；D，安全操作区位于动眼神经外侧，大脑后动脉和小脑上动脉之间；E，F，水平位和矢状位 T2 相示病变切除完全，术后患儿神经功能无恶化
图 11 中脑桥脑交接区病变手术入路，一名 12 岁的男孩，因突发左侧肢体偏瘫就诊；A，水平位 T2 相示中脑桥脑交接区海绵状血管畸形突发出血；B，矢状位 T1 相示中脑桥脑交接区海绵状血管畸形突发出血；两点定位原则应段背外侧入路，该病变用外侧小脑上天幕下入路切除；C，中脑外侧沟分隔大脑脚和中脑被盖；大脑后动脉 P2 段、小脑上动脉小脑中脑段、滑车神经、脉络膜后动脉内支越过该沟；D，术后水平位 T2 相示病变切除完全；E，术后矢状位 T1 相示病变切除完全
图 12 中脑背侧病变的手术入路，一名 34 对的女性因突发左侧无力、复视就诊；A，水平位 T2 相示中脑背侧海绵状血管畸形；B，矢状位 T1 相示中脑背侧海绵状血管畸形；按两点定位原则应选中脑背侧入路，用正中小脑上天幕下入路切除病变；C，上下丘之间为安全操作区；D，术后水平位 T2 相示病变切除完全；E，术后矢状位 T1 相示病变切除完全
图 13 桥脑及桥脑延髓交界区外侧病变手术入路，一名 56 岁的女性突发复视，左侧肢体偏瘫；A，水平位 T2 相示桥脑延髓交界区外侧海绵状血管畸形；B，矢状位 T1 相示桥脑延髓交界区外侧海绵状血管畸形；按两点定位原则应选外侧入路，该病变用乙状窦后入路切除，由于病变尚未突破软脑膜，需经中小脑脚安全区切除；C，中小脑脚为手术安全操作区，适用于桥脑及高位桥脑延髓交界区病变的切除；D，中小脑脚与岩裂及相关动静脉之间的解剖关系；E，术后水平位 T2 相示病变切除完全；F，术后矢状位 T1 相示病变切除完全
图 14 桥脑背侧病变的手术入路，一名 44 岁的女性间断性眩晕；A，水平位 T2 相示桥脑背侧海绵状血管畸形；B，矢状位 T1 相示桥脑背侧海绵状血管畸形；按两点定位原则应选后正中入路，该病变用枕下入路切除；C，桥脑背侧暴露病变的安全区有 3 个部位，分别为面丘上、面丘下及面丘水平正中沟；D，该病变因已突破软脑膜，故选后正中入路，如果病变较深，可经后正中沟安全区切除；E，术后水平位 T2 相示病变切除完全；F，术后矢状位 T1 相示病变切除完全，患者出现一过性左侧动眼神经和面神经麻痹
图 15 延髓及桥脑延髓交界区腹外侧病变的手术入路，一名 33 岁的男性左侧肢体无力；A，水平位 T2 相示桥脑延髓交界区外侧深部海绵状血管畸形，按两点定位原则应选外侧入路，该病变用低位乙状窦后入路切除；C，暴露延髓腹侧或腹外侧病变的安全区包括前外侧沟、橄榄区、延髓外侧区；D，术后水平位 T2 相示病变切除完全；E，术后矢状位 T1 相示病变切除完全，出现一过性右侧外展神经核面神经麻痹
图 16 延髓背侧病变手术入路，一名 51 岁女性意识障碍，术前不能检查颅神经功能；A，B，水平位和矢状位 T2 相示延髓背侧和小脑海绵状血管畸形；按两点定位原则应选后正中入路，该病变用枕下入路切除；C，延髓背侧手术安全操作区为后正中沟，位于闩之下，薄束核结节内侧；D，延髓后正中沟的解剖跟脊髓后正中后的解剖类似；E，术后水平位 T2 相示病变切除完全；F，术后矢状位 T1 相示病变切除完全，术后查体右侧舌下神经、面神经麻痹伴吞咽困难
最后作者指出，恰当的手术入路选择是脑干病变切除后降低并发症的重要因素；大多数的非侵袭性的脑干病变，经充分的准备后切除，发生的并发症一般在可以接受的范围。
在选择手术入路时，术者需要考虑到疾病的病理特点、病史、患者的生存期望、已经存在的神经功能缺失、手术后可能发生新的功能障碍、脑干安全操作区的部位及合理地使用两点定位法。