非重症社区获得性肺炎 β-内酰胺治疗3天足矣

社区获得性肺炎为处方抗生素的常见原因,且通常治疗7~10天。2021年3月,法国学者发表在《Lancet》的一项双盲、随机、安慰剂对照、非劣效性试验显示,对于非重症监护病房(ICU)社区获得性肺炎患者,β-内酰胺治疗3天或足矣。

社区获得性肺炎抗生素治疗时间 各大指南说法不一
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美国社区获得性肺炎成人指南建议,抗生素治疗应不少于5天,并根据临床稳定性标准决定是否停药。而欧洲指南则建议,抗生素治疗8天。因此,抗生素治疗的最佳持续时间,尚未确定。在日常实践中,多数医生通常给患者治疗7~10天。

20世纪40年代~70年代一些在成人患者中进行的研究(效力不足且为非随机)和2006年发表的一项研究(侧重于社区获得性肺炎轻症病例)表明,抗生素治疗5天以下足矣,但这些数据不足以对社区获得性肺炎住院患者的治疗时间进行推荐。

缩短治疗时间将使个体和人群水平的抗生素消耗减少,从而可能限制细菌耐药的出现,并将带来其他一些获益,包括减少不良事件的发生和减少费用。

最新研究:β-内酰胺治疗3天后停药 不劣于治疗8天
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发表在《Lancet》的本研究,评估了在β-内酰胺治疗3天后病情稳定的社区获得性肺炎患者是否额外再需要5天的β-内酰胺治疗。

该双盲、随机、安慰剂对照、非劣效性试验(肺炎短期治疗[PTC])在法国的16个中心进行。

因中度社区获得性肺炎住院(非ICU)且β-内酰胺治疗3天后符合预先设定的临床稳定标准的成人患者(年龄≥18岁),随机分配(1:1)额外接受5天β-内酰胺治疗(口服阿莫西林1g+克拉维酸125mg,每日3次)或匹配的安慰剂。采用具有随机大小的排列区组的网络系统随机分组,并按随机中心和肺炎严重程度指数评分进行分层。治疗分配对参与者、临床医生和研究人员设盲。

主要结局为首次服用抗生素15天后治愈,定义为无发热(体温≤37.8°C)、呼吸症状缓解或改善,以及无任何原因额外抗生素治疗。选择10%为非劣效性界值。

在所有随机分配并接受任何治疗(意向治疗[ITT]人群)和所有接受指定治疗的患者(符合方案人群)中评估主要结局。在ITT人群中评估安全性。

2013年12月19日~2018年2月1日,对706名患者评估了入组标准,在β-内酰胺治疗3天后,310名符合条件的患者随机分配接受安慰剂(n=157)或β-内酰胺治疗(n=153)。7名患者在服用研究药物前撤回知情同意书:安慰剂组5人,β-内酰胺组2人。

在ITT人群中,中位年龄73.0岁(IQR 57.0~84.0),123/303人(41%)为女性。

在ITT分析中,安慰剂组117/152人(77%)和β-内酰胺组102/151人(68%)在第15天治愈,(组间差异9.42%,95% CI 0.38~20.04),表现出非劣效性。

在符合方案分析中,安慰剂治疗组113/145人(78%)和β-内酰胺治疗组100/146人(68%)在第15天治愈(差异 9.44%[95% CI -0.15~20.34]),表现出非劣效性。

两个组的不良事件发生率相似(安慰剂组22/152人[14%],β-内酰胺组29/151人[19%])。最常见的不良事件为消化系统疾病,安慰剂组17/152人(11%)和β-内酰胺组28/151人(19%)报告。

到第30天,安慰剂组3人(2%)(1人死于金黄色葡萄球菌引起的菌血症,1人死于急性肺水肿后的心源性休克,1人死于与急性肾衰相关的心衰)和β-内酰胺组2人(1%)(死于肺炎复发和可能的急性肺水肿)死亡。

因此,在符合临床稳定标准的社区获得性肺炎住院患者中,β-内酰胺治疗3天后停药,不劣于治疗8天。这些发现可以大幅度减少抗生素的消耗。

抗生素短疗程治疗意义重大 可减少耐药
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在社区获得性肺炎的日常实践中,在未意识到细菌耐药的威胁之前,医生们经常开具7~10天的抗生素。由于普遍认为延长抗生素疗程可以防止再感染,甚至防止抗生素耐药的发生,上述趋势再被加强。

然而,抗生素短疗程治疗是减少耐药性选择压力的最佳方法之一,需要进行随机试验,以确定确保治愈的最短治疗时间。根据法国国家卫生局,第三代头孢菌素和阿莫西林加克拉维酸是细菌耐药的主要驱动力。

总之,该研究证实,在因中重度社区获得性肺炎需要住院治疗的患者中,在β-内酰胺治疗3天后符合临床稳定标准的患者,停止抗生素治疗策略被不劣于8天的治疗。社区获得性肺炎和更普遍的下呼吸道感染,是抗生素使用的最常见适应症,因此本研究结果支持大幅度减少抗生素的消耗。

(选题审校:何娜  编辑:丁好奇)

(本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校,环球医学资讯编辑完成。)

参考资料:

Lancet. 2021 Mar 27;397(10280):1195-1203.

Discontinuing β-lactam treatment after 3 days for patients with community-acquired pneumonia in non-critical care wards (PTC): a double-blind, randomised, placebo-controlled, non-inferiority trial

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33773631/

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