病例｜从一则病例认识心源性头痛（附知识点总结）

胸骨后疼痛伴或不伴出汗是心肌梗死的典型症状，其他不典型的症状包括胃痛或呼吸困难。然而，头痛同样可能是心肌梗死的不典型症状，也就是所谓的“心源性头痛”。这些不典型的症状给心肌梗死的诊断带来了挑战，如果延误诊断可能会导致严重的并发症。下面通过一个病例加深对“心源性头痛”的认识，并回顾相关知识点。

病例介绍

患者女，70岁，因突发性头颈痛就诊于急诊科。既往有高血压、2型糖尿病和高脂血症病史。该患者有慢性头痛多年，休息和口服止痛药后可缓解，情绪激动和压力过大可加剧。

入院2小时前曾就诊于诊所，因测量收缩压达180 mmHg，诊所医生给患者服用了降压药。然而，患者的头痛和颈部疼痛在2个小时内加重，进一步就诊于急诊科。

该患者头痛的特点是双侧后颈区的隐痛和按压痛，放射至两颞区，伴头晕，无胸痛、呼吸困难、冷汗、胃痛、恶心、呕吐或畏光等症状。否认吸烟史及心血管疾病家族史。

查体：窦性心动过速(106次/分)，血压159/80mmHg。神志清楚，颈软，颈静脉无充盈怒张。双肺底可闻及细小的爆裂声，无哮鸣音，各瓣膜听诊区未闻及杂音及奔马律，双下肢无水肿。

因患者头颈部持续疼痛，遂给予止痛药物治疗。12导联心电图结果显示V2-V6导联ST段抬高(图1A)。心肌标志物也升高：CK：234IU/L↑，CK-MB：30IU/L↑，肌钙蛋白-I：0.858 ng/ml↑。胸片显示双肺淤血(图2A)。经胸超声心动图显示左心室局部室壁运动异常，左心室收缩功能良好。综合上述，考虑ST段抬高型心肌梗死，给予双重抗血小板药物和普通肝素治疗。由于头痛是急性心肌梗死的少见症状，患者和家属拒绝紧急冠状动脉造影。因此，患者被转入重症监护病房(ICU)接受保守治疗。

图1

在ICU中，继续给予患者双重抗血小板药物、普通肝素并联合他汀类药物、β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）治疗。2小时后复查心电图(图1B)，胸前导联ST-T段有明显的动态改变。患者依然没有胸痛症状，仍表现为双侧颞区疼痛，但颈部疼痛有所改善。动态监测心肌标志物逐渐升高，峰值出现在头痛发作后19h(CK：137IU/L，CK-MB：105IU/L，肌钙蛋白-I：24.4ng/ml)。由于心肌梗死的证据越来越充足，入院后第2天，经家人同意后对患者进行了冠状动脉造影(图2B，2C)，发现左前降支(LAD)中段明显狭窄，并伴有壁内血栓，给予PCI治疗(图2D)。令人惊讶的是，患者头痛在PCI治疗后消失了。4天后，患者症状好转出院，并于心内科定期随访。

图2

心源性头痛知识点回顾

一、定义
“心源性头痛(cardiac cephalgia)”一词由Lipton等在1997年首次提出，是由潜在的冠脉病变所致，表现为劳力性头痛伴或不伴胸部症状的罕见疾病。由于该部分患者可能总体患病率低，常缺乏典型心绞痛表现，并可能与其他原因造成的头痛难以鉴别，常常造成确诊和治疗的延误，从而影响患者的预后。

二、发病机制
关于心源性头痛的发病机制，存在几种假说：（1）牵涉痛；来自心脏的自主神经传入纤维通过颈后根传递信号，与支配颈部和面部的躯体纤维(即三叉神经)汇合；（2）继发于心肌梗死的心输出量减少导致左心室、右心房压力升高，进而导致脑静脉回流突然减少使颅内压升高，从而产生胀痛的感觉；（3）在心肌梗死期间释放的神经化学介质，如5-羟色胺、缓激肽、组胺、P物质等，被认为是潜在的致痛因子。

三、临床表现
心源性头痛的临床表现常常多样，疼痛性质、分布、持续时间在不同患者之间常有变化。
与原发性头痛相比，心源性头痛没有固定性的特征，可为胀痛、钝痛、锐痛等，但程度都比较剧烈。可以为单侧或者双侧，一处或多处，可包括前额、顶部、枕部、颞部等。
常在劳力当时发作，多数分钟至数十分钟，罕见持续数小时。可以偶尔发作，持续多年；也可以频繁发作，逐渐加重等。可伴随胸闷、胸痛、肩背部放射痛、气短、恶心呕吐等心绞痛相关症状。心源性头痛的诱发往往与劳累或活动相关，并随着活动的增加而加重，经休息或含服硝酸甘油可缓解。

四、辅助检查
心电图和心脏标记物的使用简单而广泛，但只有大约一半(57%)的患者出现心电图病理改变或心脏标记物升高。尽管如此，一些患者的心电图和心脏标记物可能完全正常，而且只能通过运动负荷试验或冠状动脉造影才能做出诊断，就像心绞痛一样。根据美国心脏协会对ST段抬高心肌梗死的治疗指南建议，在心电图难以诊断的情况下，心脏超声可以提供节段性室壁运动异常的证据。

五、心源性头痛的诊断标准
（1）剧烈或不剧烈的头痛，可以因劳累加重，伴随恶心，且满足诊断标准（3）和（4）；
（2）急性心肌缺血事件发生(运动负荷试验出现ST段抬高或压低，T波倒置；以及心肌酶升高)；
（3）头痛与急性心肌缺血事件同时发生；
（4）经有效抗心肌缺血治疗或血运重建后头痛消失。

六、鉴别诊断
（1）偏头痛：两者均可由运动诱发，均可伴有恶心。偏头痛更常见于年轻女性患者，伴有特定的诱发因素，可无典型的先兆，常为颞部及眶周疼痛，可为搏动性，疼痛持续时伴颈肌收缩，头皮触痛，压迫同侧颈动脉或颞浅动脉可使头痛程度减轻，但持续时间可达数小时。
（2）硝酸酯类药物导致的头痛：部分心绞痛患者应用硝酸酯类药物可以诱发丛集性头痛，适当减少硝酸酯类药物或停用后一段时间即可缓解。患者有明确应用硝酸酯类药物易出现头痛的病史尤为关键；其次，患者头痛发作时是否伴有心电图异常改变可以给予提示。
（3）颅内出血或肿瘤：颅内出血常表现为剧烈突发的头痛，原因往往是脑血管病，颅内肿瘤浸润血管较为少见。对疑为脑血管病剧烈头痛的患者应及时行影像检查明确有无脑出血。抗心绞痛药物（特别是抗血小板和抗凝药物）在此类疾病是绝对禁忌。

七、治疗
包括非药物和药物治疗、介入治疗或心脏冠脉旁路移植术等。非药物治疗主要指控制心血管危险因素、调整生活方式等；药物治疗与冠心病抗心绞痛治疗一致。药物治疗效果不佳，反复发作的患者应考虑冠脉造影进一步评估，必要时进行介入或冠脉旁路移植术。

总结

总而言之，心源性头痛是继发性头痛的一种罕见但严重的原因。在少数只表现为头痛的心肌缺血病例中，提高对心血管危险因素的认识将使医生能够更有效地识别这些患者。当50岁以上有动脉粥样硬化危险因素而无长期头痛病史的高危人群发生剧烈头痛时，除外头部疾病后应警惕心源性头痛。建议对疑诊心源性头痛的患者进行心电图筛查，如心电图正常，而临床仍不能明确诊断的患者应考虑进一步评价冠脉疾病。

来源

1.Huang CC, Liao PC. Heart Attack Causes Head-Ache - Cardiac Cephalalgia. Acta Cardiol Sin. 2016 Mar;32(2):239-42.
2.褚松筠,丁文惠.心源性头痛[J].中华内科杂志,2017,56(12):951-953.

作者：宋朕 保定市第一中心医院