马大正经方心裁(24)柴胡加芒硝汤:月经后期

 柴胡加芒硝汤

【原文】

伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利。此本柴胡证,下之以不得利,今反利者,知医以丸药下之,此非其治也。潮热者实也,先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。《伤寒论》(104)

【组成与用法】

柴胡二两十六铢  黄芩一两  人参一两  甘草一两,炙  生姜一两,切  半夏二十铢本云五枚,洗  大枣四枚,擘  芒硝二两

上八味,以水四升,煮取 二升,去滓,内芒硝更煮微沸,分温再服,不解更作。

【功效】和解少阳,兼泻热去实。

【医案】

月经后期

初诊:2006年6月20日。吴某,39岁。停经67天未转,潮热汗出半年。平时经量不多,经色紫暗,偶夹血块,经前乳房胀痛,经期小腹隐痛,腰部酸痛,经后头晕而重,带下色偏黄,纳差,常觉胃脘痞满不适,寐安,大便干结,三日一行。B超检查:子宫内膜厚度4mm,子宫腺肌瘤21mm×20mm×21mm。生育史:2-0-2-2,两侧输卵管已经结扎。舌红,苔薄白,脉细。妇科检查:外阴无殊,阴道通畅,宫颈光滑,宫体前位,正常大小,活动,质地中等,压痛,两侧附件无压痛。西医诊断:(1)卵巢功能早衰?(2)子宫内膜炎。

治法:温经调冲。

方剂:温经汤。

桂枝5g  吴茱萸3g  川芎5g  当归6g  炒白芍10g  丹皮10g  生姜4片  半夏10g  麦门冬10g  党参12g  甘草5g  阿胶(烊冲)10g,5剂。

二诊:2006年6月26日。经水未转,性激素检测结果:雌二醇316.0pmol/L,促卵泡生成素39.40mIU/ml(绝经期23.0~116.3 mIU/ml),促黄体生成素24.46mIU/ml(绝经期15.9~54.0 mIU/ml),舌脉如上。

中药守上方续进7剂。

三诊:2006年7月11日。经水未转,乳房发胀,可及块状物,大便秘结,舌脉如上。

治法:疏肝健脾,调气行经。

方剂:柴胡加芒硝汤加味。

柴胡10g  黄芩6g  党参10g  炙甘草5g  生姜4片  半夏10g  大枣5个  玄明粉(冲)5g  八月札10g  路路通20g  香附10g  青皮10g  川牛膝30g,7剂。

四诊:2006年7月28日。月经7月14日~7月26日来潮,经量少,纳欠,潮热出汗减轻,舌脉如上。

治法:疏肝健脾养心。

方剂:小柴胡汤合甘草小麦大枣汤。

柴胡10g  黄芩6g  党参10g  炙甘草5g  生姜4片  半夏10g  大枣5个  小麦30g,7剂。

五诊:2006年8月12日。下腹胀,舌脉如上。

中药守上方加香附10g、路路通10g、白薇10g,7剂。

四磨汤口服液每次1支,每日2次口服。

此后连续2个月经周期经水按期来潮,潮热消失。

【按语】

柴胡加芒硝汤是大柴胡汤证经过误治,继用小柴胡汤和解少阳之后续治“潮热”的方剂。小柴胡汤与柴胡加芒硝汤的区别,后者小柴胡的分量仅为前者的三分之一,但多了芒硝一味,故两方均可以和解少阳,而柴胡加芒硝汤还可以下胃热。

该案为月经后期,潮热汗出,平素经少色暗夹块,经前乳胀,经期腹痛,脘痞,大便干结,有冲任不调,肝郁脾虚,肠腑积滞之象,由于就诊时子宫内膜尚薄,故先用温经汤以调补冲任,促使子宫内膜增厚,三诊时乳房发胀,可及垒块,为经汛欲潮未潮之候,由于大便秘结,故以柴胡加芒硝汤(其中小柴胡汤分量不减)疏肝健脾,导滞通经,加八月札、路路通、香附、青皮,以助其行气之功,加川牛膝引血下行。经转之后,根据患者出现的围绝经期潮热出汗的症状,以小柴胡汤合甘草小麦大枣汤以善后。

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