经方心裁(22)柴胡桂枝汤:月经后期、经行寒热往来、经前乳房胀痛

 柴胡桂枝汤

【原文】

伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。《伤寒论》(146)

【组成与用法】

桂枝一两半,去皮  芍药一两半  黄芩一两半  人参一两半  甘草一两,炙  半夏二合,洗  大枣六枚,擘  生姜一两半,切  柴胡四两

上九味,以水七升,煮取 三升,去滓,温服一升。

【功效】和解少阳,兼以表散。

【医案】

1.月经后期

初诊:2006年4月3日。叶某,28岁,因婚后未避孕1年多未孕就诊。平素月经周期基本规则,30~37天一潮,经量不多,经色紫暗夹块,经前乳房胀,无痛经。末次月经2月11日来潮,至今52天未转,尿妊娠试验阴性,乳头胀痛,带下量多近2年,色黄如涕,有异味,大便秘结,三日一行,口臭,纳寐正常。B超检查提示:子宫内膜厚度10mm,左侧卵巢畸胎瘤29mm×26mm×32mm。舌淡红,苔薄白,脉细。妇科检查:外阴无殊,阴道通畅,宫颈光滑,宫体前位,活动,质地中等,压痛,两侧附件无压痛。西医诊断:(1)月经稀发。(2)左侧卵巢畸胎瘤。(3)子宫内膜炎。

治法:疏肝调气,和血行经。

方剂:柴胡桂枝汤加味。

柴胡10g  炒黄芩10g  党参10g  半夏9g  炙甘草6g  炒白芍6g  桂枝6g  大枣5个  生姜5片  益母草20g  丹参15g,7剂。

二诊:2006年4月27日。月经4月15日来潮,经量正常,4月19日净。性激素测定:雌二醇、孕酮、泌乳素均在正常范围,睾酮3.0nmol/L(正常值0.5~2.6 nmol/L)。舌稍红,苔薄白,脉细。

继续对病、对证治疗。

2.经行寒热往来

初诊:1996年12月15日。陈某,46岁,经前10天开始阵发性全身发冷,随后发热,直至月经来潮之后上述症状方消失,同时伴倦怠,口苦或口淡,嗳气,如此反复发作持续约10年。月经周期定,经量不多,经色紫,2天净,无痛经。天气寒冷时两手指常常苍白发冷,面部色素沉着明显已6年。末次月经11月25日来潮。舌稍淡,苔薄白,脉细软。

治法:和解少阳,调和营卫。

方剂:柴胡桂枝汤加减。

桂枝6g  炒白芍6g  炙甘草6g  柴胡9g  黄芩9g  党参12g  生姜4片  大枣5个,3剂。

二诊:1996年12月18日。末次月经12月17日来潮,经行寒热往来现象消失,经量不多,色淡红,嗳气,舌脉如上。

治法:和血调经,佐以解肌。

方剂:四物汤(《仙授理伤续断秘方》)加味。

熟地12g  当归8g  川芎6g  炒白芍10g  荆芥10g  防风10g  益母草20g  香附10g  鸡血藤30g  黄芩8g  沉香4g,3剂。

3.经前乳房胀痛

初诊:2006年6月27日。王某,30岁,末次月经6月1日来潮,经行8天净。6月11日开始乳房胀痛,至今17天不减。月经15岁初潮,周期30~40天,经量先多渐少,经色鲜红,7~8天经净,经前乳房、小腹发胀,经期小腹胀尤甚,左侧腰部酸楚,带下色偏黄,纳可,寐安,便结。生育史:1-0-1-1。舌淡红,苔薄白,脉细。妇科检查:外阴无殊,阴道通畅,宫颈光滑,宫体前位,质地中等,活动,轻压痛,两侧附件压痛。西医诊断:(1)经期紧张综合征。(2)慢性盆腔炎。

治法:疏肝调气,软坚散结。

方剂:柴胡桂枝汤合栝蒌牡蛎散加减。

柴胡10g  炒黄芩10g  党参10g  半夏9g  桂枝6g  炒白芍6g  炙甘草5g  生姜5片  大枣6个  牡蛎20g  花粉15g  商陆10g  八月札10g  娑罗子12g,7剂。

二诊:2006年7月17日。末次月经6月28日来潮,经后乳房胀痛除,现乳房微胀一周,下腹胀,舌脉如上。

中药守上方加路路通20g,7剂。

妇科千金片每次8片,每日3次吞服。

三诊:2006年8月9日。末次月经6月28日来潮,乳房胀痛未再发生。

中药守上方续进14剂。

妇科千金片每次8片,每日3次吞服。

【按语】

柴胡桂枝汤是治疗外感之后太阳、少阳证俱微的方剂。如柯韵伯所说:“表证微,故取桂枝之半,内证微,故取柴胡之半,此因内外俱虚,故以此轻剂和解之也。”

案1为月经后期。患者平时月经周期基本规则,经量不多,经色紫暗夹块,经前乳房胀,又发现卵巢畸胎瘤,肝郁血滞可知,就诊时子宫内膜厚度达10mm,乳头胀痛,已有山雨欲来之兆。读薛己的《校注妇人良方》,用小柴胡汤清疏肝火取胜的医案不计其数,且其效如响;桂枝汤中的桂枝,是一味温通奇经的药物,薛生白借其温通功效,常常用于治疗奇经疾病,而芍药、炙甘草、姜、枣则是益奇经、养脾胃的药物。小柴胡汤和桂枝汤两方相合,便成为一张通养奇经的方剂。案中以柴胡桂枝汤配伍益母草、丹参,以清疏肝气,通调冲任,月经自潮。

案2每每经前10天阵发性全身发冷,随后发热约10年。《素问·风论》有“风者善行而数变,腠理开则洒然寒,闭则热而闷”之说。该案发病十载,诚非感邪而太阳、少阳合病,然观其临床表现,两者在某些地方却有暗似之处,故借方而用,不意中鹄。柴胡桂枝汤中的半夏针对“微呕”而设,该案不具此症,故弃而不用。十年之疾,一剂完功,非仲景之方不能胜此任。

案3为经前乳房胀痛,日久不消,同时见经前小腹胀,经期加剧,肝气阻滞显而易见,又带下微黄,大便秘结,故以柴胡桂枝汤加减疏肝调气,以栝蒌牡蛎散软坚散结,加八月札、娑罗子以增强疏肝理气的作用。商陆味苦,性寒,有毒,具有通利二便,解毒散结的作用。现代使用商陆片剂(每片内含生药0.5g)治疗乳腺增生病253例,结果治愈94例,显效72例,好转74例,无效3例,疗效显著。该案使用商陆既可清热通大便,又可治疗乳房胀痛,可谓一石二鸟。二诊加路路通以增强疏肝散结之功。

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