超声测AVF的血流量

超声不是测量AVF自然血流量的金标准，但由于超声为无创检查，操作方便，机器容易获得，因此是测量AVF血流量最常用的方法。

血流量的定义为单位时间内通过管腔横截面的血液的体积。因此血流量的计算公式为：流量=流速×横截面。横截面可以通过测血管直径后计算（前提是血管横截面是圆形，如果是非圆形则用Trace键描迹后测定）。而流速的测定则比较复杂，超声直接测出的流速是某个质点在心动周期中某个时间点的瞬时速度，而公式中的这个速度应该是各个质点在一个心动周期内速度的平均值，即平均速度（Tmean）。只有用Tmean这个速度代入公式，计算出来的流量才可靠。

平均速度Tmean包含两个层面的平均值，第一个层面是某个时间点血管截面上不同部位的质点的平均速度。因为血管截面上不同位置的质点速度是不一样的，由于血管壁的粘滞力作用，血管中央的质点速度最快，而越靠近血管壁则速度越慢，血管截面内不同部位质点的速度分布如图1所示，血管截面不同部位速度的平均值不是简单的（最高速度＋最低速度）÷2，因为速度的分布不是线性，而是抛物线性，因此这个平均速度要用微积分的方法来计算。当然不用担心，这个是由超声机内置的软件自动算出来。

图1  血液在管腔内的速度分布

平均速度Tmean的第二个层面就是一个心动周期内“质点的平均速度”的平均值。因为在一个心动周期内，同一个质点在收缩期和舒张期的速度也是变化的，因此，要对质点的平均速度在一个完整心动周期内在计算平均值。如果患者有心律不齐，则应在多几个心动周期内计算平均值。如图2所示，频谱图中黄色竖线代表某个时间点，在这个时间点上速度分布有一定的宽度，代表了同一截面上不同部位质点的速度分布，黄线上的红点就是这个时间点不同部位质点的平均速度，不同时间点的质点平均速度就组成了平均速度曲线（浅蓝色曲线），两个竖的虚线之间就是一个心动周期，再计算这个心动周期内浅蓝色曲线数值的平均值，当然这计算也是由超声机完成。

图2  平均速度曲线

测量AVF的血流量时，应该选择AVF的哪个部位测量呢。要保证流量测量的可靠性，应该选择血流为层流的血管部位进行测量。因为层流状态下各个质点的运动方向是一样的，而湍流状态下各个质点的运动方向杂乱无章，运动方向杂乱会造成多普勒频移测量误差大。那么分析一下AVF各个部位的血流状态：1.吻合口处血管弯曲，湍流明显，因此不适合作为测量部位。2.静脉段由于有分支、血管直径变化明显、可能有迂曲、容易受探头压迫等因素，也容易形成湍流，不适合作为测量部位。3.动脉管腔直径变化小、走形直、不易受探头压迫，其内的血流为层流状态，因此动脉是最适合的测量部位。

前臂AVF一般是桡动脉和头静脉吻合，那么测量哪个部位的动脉最能代表AVF的流量呢。答案就是肱动脉，其原因有如下两点：1.AVF的血供不仅来源于桡动脉近心端，同时也来源于桡动脉的远心段，而桡动脉远心端的血流是尺动脉的血流经过掌弓动脉而来的。肱动脉的血流包括了桡动脉和尺动脉的血流，因此更能代表AVF的血流量。2.虽然桡动脉和尺动脉有一部分血流用于给前臂组织供血，但正常情况下前臂组织的血供为每分钟几十毫升，和内瘘每分钟几百毫升的血流量相差一个数量级，因此可以忽略不计。

超声测量AVF血流量时，为了获得接近真实的数据，测量中应注意以下几点：1.探头要放在血管纵轴的中央位置。2.频谱多普勒图中选择合适的速度量程。3.尽量调整声束和血流方向的夹角Ɵ到最小，要求在60度以下，以减少误差。4.取样容积宽度要包含整个血管内径。前面提到测量某个血管的血流特点时取样容积宽度要调整为血管内径的1/3—1/4，这是因为血管腔中央的血流最能代表这个血管的血流特点。而在测血流量时，不但要把血管中央的高速血流计算在内，也要把靠近血管壁的低速血流计算在内，因此取样容积宽度要包含整个血管内径。