结胸与痞闷医案六条——小陷胸汤
５小陷胸证——刑锡波医案
樊某，女，41岁，家庭妇女。病史：因肝气郁滞，心中烦闷，胃脘胀痛，奄奄似不相续。五六日后，胀痛延及胸膈，按之尤剧，饮食不思，心中烦热，舌苔黄腻，脉象沉弦。此乃肝中郁热影响脾胃，而肝胃之热上蒸胸膈，是以胸膈满痛。舌苔黄腻为热痰壅滞，脉象沉弦为胃热气郁。故以小陷胸汤之黄连清胸胃之热而消痞满；瓜蒌、半夏豁痰饮而荡胸滞；更佐以疏肝宣气之品。辨证：热邪内陷，痰饮互结。治法：清热化痰开结。处方：
瓜蒌24克，白芍12克，枳壳10克，郁金10克，青皮10克，黄连6克，姜半夏6克。
连服3剂而腹痛消失，食欲渐展。后以疏肝和胃化痰之剂，调理而愈。
按：小陷胸汤证因热邪内陷与痰饮互结于心下，故心下满闷，按之则痛。痰热内阻，胃气上逆，故呕恶。本证仅限于心下，部位较小，疼痛不甚，不按则不痛。
而大陷胸证则部位较大，胸胁、心下疼痛剧烈，甚则从心下至少腹硬满而痛，手不可近。大陷胸是水结在胸腹，故脉沉紧；小陷胸是痰结于胸下，故脉浮滑。大、小陷胸汤证不但在硬满上有程度之不同，在疼痛的性质上也有轻重之别。余常用大陷胸汤治胸胁的积水，而用小陷胸汤治心胸分饮，尤其对胸膈及心下胀满效果显著。
小陷胸汤证，虽病势较轻，亦系因误下热邪内陷所造成。故用黄连清热以消痞，瓜蒌治胸痹涤痰饮，半夏治胸胀、心下坚。这三种药物虽都有治胸痹，消痹之作用，然性各不同。黄连之消痞，主要是清热消痞。因热邪侵胃，自觉有痞闷满痛之感，用黄连以清热，热祛则痞胀自消。瓜萎长于荡胸中之痰饮，痰饮祛则胸痹自除。半夏之作用，长于化痰涤饮。与瓜蒌的差别，在临床体验上，只是部位的不同。瓜萎长于荡胸中之痰饮，故治胸痹有捷效；半夏长于豁胃中之痰饮，故止呕为专功。所以邪热壅滞心下，痰饮停于胸膈，小陷胸汤辛开苦降，是治疗痰热互结之常用方剂，确有消痞涤饮之效。《刑锡波医案集》
论：沉为内结，弦为少阳经气不降。此病腹痛，如把沉弦，当用阴脉，而用四逆附子，是为误诊。所以脉法，辨阴阳的重要依据，总以四诊合参为主。
６心下痞闷——刘科胜医案
陈男，初病恶寒发热，口干便闭，经医治后，寒热除而便泻，心下痞闷而痛，按之尤甚，咳嗽白痰，脉浮而涩。刘科胜投以小陷胸汤，二剂而愈。（《函讯》）《伤寒论方证医案选》
论：恶寒发热，见病知源，此为外感，口干为卫热，但闭为胃热。心下痞闷而痛，按之更痛，脉浮而涩，浮为表郁，涩为里壅，也同滑脉，此为结胸。
７结胸——郭爱中医案
宗男，素患胃病，伤寒五日，头痛发热自汗，而胃脘微痛。医误以承气汤下之，心下痞满，按之痛甚，气喘喉间痰鸣，舌塞语涩，干呕便秘，脉象沉数。郭爱中用小陷胸汤加前胡、青皮、胆南星，一剂痰喘平，口能言，再剂加大黄，下痰诞甚多，诸症悉除。（《函讯》）《伤寒论方证医案选》
论：外感误下，而成结胸。沉为内结，数为热壅胸膈。此数近葛根芩连汤的脉促。
８小结胸——姜春华医案
黄某男，58岁。咳嗽痰多，色黄稠，有时胸痛，舌质红，苔黄腻，脉滑数。证属肺气上逆，痰热互结，治以小陷胸汤加减。
全瓜蒌30克 黄芩9克 半夏9克 前胡9克 百部9克 方5剂
药后痰热清，咳平。
按：本例辨证为支气管痰热互结兼有咳嗽，治拟宣肺止咳，清热化痰。以前胡配百部宣肺止咳。加用小陷胸汤清热、宽胸散结，易黄连为黄苓者，因黄芩独清肺热。《经方发挥与应用》
论：舌质红，心火不降，苔黄腻，黄为胃腑热燥，腻为肺气郁而津液凝。皆胸膈壅热之象。
９结胸——欧阳绮医案
欧阳绮老师，幼承家学，医名梓里。建国前夕，一日行经砖瓦窑，窑工心下（胃脘）痛甚而求治。师见其弯腰捧腹，呻吟床褥，按之硬痛，并见其嗳逆酸腐，恶心呕吐，面红唇焦，舌苔黄腻，脉浮而滑。询之，言烧窑数日，火燎口渴，置酒窑侧时供一呷，3日未已，猝发斯疾。酒食蕴蓄胃肠，热盛于里，灼液成痰，痰热互结，结胸证成矣。《伤寒论》曰：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”师索纸笔处方，奈贫寒窑户，何来文房之物，师遂以火炭书草纸上：“瓜蒌实一枚，黄连三钱，半夏三钱”，喝即购煎服。一剂知，二剂止。窑工视为神方，珍藏之，遇人有斯疾，照抄授予，亦每多效验。嗣后，“火炭草纸神方”于衡阳一带传为佳话。（《三湘医萃医话》）《经方直解》
１０小结胸病（心下苦满）
黄某之母，病延月余未愈，形神疲倦，但此属实证而非虚证，诊其脉则浮滑，症则心下苦满，按之极痛，不能饮食。举家仓皇！予拟与小陷胸汤，家人曰：老人久病，沉重若此，可任此凉药乎？予曰：此乃小结胸病，是太阳证而痰结于心下者。此方导心下脉络之结热，使之从下而降则愈。果一服，结解不痛，不用再服。调养数日，渐起居如常矣。（《广东中医》1963年5期封底）《经方研习》
论：这个病也是胸痹，在没能外感的情况下，可作内伤理解。《金匮》卷十六，胸痹短气二，平人无寒热，短气不足以息者，实也。若夫平人外无寒热之表证，忽而短气不足以息者，此必隧道壅而不通，或有宿物阴格而不达，是实证也。实则宜泻，当以行瘀开闭之方，除旧布新之法，排决郁陈，则气降而息顺矣（此脉之太过而病实者）。本案浮滑，即是脉之太过。此胸痛，按之极痛者，是结胸痞结也。区别于胸痹的不按也痛。