经方--近代清宫御医治病经方举隅
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注意：患者切勿擅自试方，请找专业中医师开方。
【遗经、气结、老年养生、心脏病等】
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近代清宫御医治病经方
《伤寒杂病论》出自汉代张仲景之手，书中方剂经过千年流传至今，被尊为“众法之宗，群方之祖”。回顾清代，宫中御医潜心古训、擅用经方者亦不在少数。纵观当时之医案，其遣方用药、辨证论治，法度严谨，收到了一定的效果。
清宫医案中用过之经方，方类甚为齐全，涉及《伤寒论》113方及《金匮要略》25个篇章中之大要者。笔者通过记录分析宫廷中加减化裁应用经方的案例，以期为广大医务工作者提供借鉴。
光绪遗精用桂枝汤
桂枝汤为《伤寒论》开篇第一方，被誉为“仲景群方之魁”。其功效为解肌发表、调和营卫、滋阴和阳。宫中御医深谙医理，对应用桂枝汤的知识颇为丰富与精到。如光绪皇帝曾患遗精病症，御医李锡璋认为与肝相关，所谓“厥阴脉客于阴器则梦接内，相火鼓之，致肾不闭藏则遗”，处以桂枝汤原方加牡蛎、蛤粉、芡实等固涩之品以治疗。考桂枝汤虽为调和荣卫之剂，实亦有温肝之力。
《伤寒论》中桂枝汤有多达十八种加减变化之法，尚无治遗精治验。可见彼时宫中御医对桂枝汤之应用确有独特认识，真正能领悟此方为仲景群方之冠的要妙。
老年慈禧用承气类
通腑治法在清宫医案中甚为常见，承气汤类方于清宫医案中多可见到，即使是“至尊之体”亦不少用，起到了驱除积滞，通里攻下，化瘀清热，推陈致新的作用。《内经》中就有“去菀陈莝”及“中满者泻之于内”等指导原则。而且《伤寒论》和《金匮要略》中对于通腑治则的论述，无论是法还是方都是非常完备的。如峻下方大承气汤、轻下方小承气汤、缓下方调胃承气汤，以及清热攻瘀之桃仁承气汤、逐水化结之大陷胸汤和十枣汤、润燥通便之麻子仁丸等在清宫医案中均多有应用者。
据清宫之记载，承气汤类使用广泛，大黄则使用最多，不仅用于内伤杂病及外感时令病，亦常用于妇科月经病。由于大黄可有助于调经，故宫中妃嫔亦多用之，在此不多举例。有关验方著作中也称熟大黄可疗百疾，虽曰过誉，但亦有一定之理。
现代药理证实大黄在消炎、抗菌、解痉、止痛、改善局部血循环方面均有裨益。且大黄含有雌激素样物质食用大黄素，故可用于妇女闭经。
慈禧太后一生最多脾胃之疾，通过对慈禧太后脉案的翻阅，发现其中有记载：光绪三十四年三月十四日，张仲元请得皇太后脉息左关沉弦，右关沉滑有力。肝胃气道欠畅，蓄有积热，是以眼目不爽，食后嘈杂，谨拟古方调胃承气汤调治。
酒军八分，元明粉六分，甘草五分。调胃承气为仲景《伤寒论》中，治疗阳明泄下实热之轻剂。根据脉象及症状记载，慈禧太后应是胃热内蕴、波及于肝，治以调胃承气切中病机。考慈禧当时年事已高，尊贵之躯，遣方用药仍能在所不忌，太医之水平可见一斑。
贵妃气结用瓜蒌薤白半夏汤
宣统朝端康皇贵妃气道郁结，胸次堵满，夜间微疼，时作烦急，以旋覆代赭石汤和瓜蒌薤白半夏汤加减治疗，后症状好转。
从医案看，此症属胸痹，结合其脉案，选用瓜蒌薤白半夏汤，此方出自《金匮要略·胸痹病脉证并治》：“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝楼薤白半夏汤主之”。仲景认为胸痹的病机为“阳微阴弦”，故在胸痹篇中喜用薤白辛温通阳，《神农本草经》言本品能“去水气，温中散结气”，可兼散寒化饮。瓜蒌薤白半夏汤以瓜蒌宽胸，半夏逐其痰饮、降其逆气。
西苑医院已故老中医赵锡武应用瓜蒌薤白半夏汤治疗冠心病的思想与此相一致。他认为胸痹乃本虚标实，以虚致实。虚表现为心阳虚出现胸闷气短，脉见阳微或沉迟；实为气滞由痰饮内阻、水邪不化所致。可见宫中御医善用经方，他们丰富的临床经验，也为今天临床治疗提供了宝贵的经验。
此外诸如五苓散、真武汤、苓桂术甘汤、泻心汤等等经方，在宫中的应用也颇为广泛，从中不难体会出太医们精研医理，医道功底雄厚，也为我们今天使用经方，提供了借鉴。
02
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瓜蒌薤白白酒汤——治心脏病方
“瓜蒌薤白白酒汤，胸痹胸闷痛难当，喘息短气时咳唾，难卧仍加半夏良。”这是关于瓜蒌薤白白酒汤的方歌。相信喜欢研究中医的朋友对上述歌诀会有所了解吧。瓜蒌薤白白酒汤来源于《金匮要略》，现在临床常用于治疗冠心病心绞痛、非化脓性肋软骨炎、肋间神经痛、慢性支气管炎等属胸阳不振，痰阻气滞者。
注意：本文仅供学习之用，非中医专业人员请勿试药，因为需要辨症加减药。
瓜蒌薤白白酒汤这个方子沿用了千年，关于方子就不多解释，在这里把我自己认为重要的说几句：
1、之所以冠之以“神方”，是因为只有如此才能表发我的感慨。我说心脏病而不说胸痹或者冠心病是因为它的适应症远不止，是我用来治疗心脏病的专方、基础方，各种心脏病都要选用，离了它不行。
2、大家可能质疑难道不辨证么？辨证是必须的，但是不是在选方上辨证，而是在瓜蒌薤白白酒汤用法上辨证，至于瓜蒌薤白白酒汤这个基础方是“一百年不动摇的”。
3、怎么变化应用我觉得很重要：
（1）首先是瓜蒌，现在药房一般就是全瓜蒌和瓜蒌仁两种，瓜蒌仁这里是不用的了，但是仅仅全瓜蒌是不够的，我运用很重要的一点就是根据情况选用全瓜蒌或者瓜蒌皮。瓜蒌皮一般药店没有，可以多开点全瓜蒌让患者去掉仁。
什么时候用全瓜蒌什么时候用瓜蒌皮，简单的一点——看大便。大便只要偏稀溏的都用皮，粘腻、干结的用全瓜蒌，辨证上因为胸痹寒凝心脉痹阻的很多，所以用皮的情况很多，用全瓜蒌因为瓜蒌仁偏寒滑肠，不利于病情，而实热证大便粘腻、干结的用全瓜蒌才更好。剂量瓜蒌皮最少要用30g，全瓜蒌一般30g，大便干结可以用50g，量少效果差，这是君药。
其次是薤白，这个药非常重要是温通心阳的第一要药，比桂枝、附子什么的都重要，必不可少，而且可以豁痰。但是这个剂量要调节，夹杂实热、湿热、虚热等情况（加其他配伍）也要用15g，如果是虚寒体质或心阳痹阻明显至少要用到30g。
白酒在里面很重要，如果是非急性期没有胸痛的话不方便可以不加，但是胸痛明显或者急症的时候必须加，现在一般用即墨黄酒，煎煮的时候酒水各半。
以上三味主要的药说完了，其他就是配伍变化了，临证加减很多，我说几个比较重要的：
心脏病患者多有喘息，上楼、运动则喘息，这个时候一定要加麻黄，根据病人情况，虚寒、少汗的多加可用5—10g，再大量就最好先煎去沫了，对于其他有热像或者多汗或者心率过快的用3g足矣（这也是让我惊叹的地方，3g麻黄就效果非凡，麻黄真是好药可惜现在用的人越来越少了，我还有成人方用1.5g治疗鼻炎好多例子），对于喘息较重的如果这时候想加大点量最好合用山茱萸、五味子等药，本来生石膏是佐制麻黄的好药，但是心脏病用的时候不太多。
还有疼痛的时候要合用金铃子散、失笑散，调和营卫合用桂枝汤，解决动脉硬化症加用海藻，清理血管降低血脂要用三黄、水蛭。稳定心率要加黄连、琥珀。大汗不止要加生龙牡、山萸肉等等，我不加解释了，这是我的经验，也可能大家不认同，但是希望大家都能多用瓜蒌薤白白酒汤，必定不会让你失望，我面对心脏病患者从来信心满满就来源于这个方子，神方是我在临床体会出来的。
现在安心脏支架的太多了，我个人是极其反对的，除非急性心梗为了挽救生命以外，中医都不主张安。用中药疏通血管、改善新陈代谢才是王道，瓜蒌薤白白酒汤就是中医最犀利武器。
医案1：魏某，女，76岁。突然胸背疼痛大汗送到医科大心内科，经检查考虑为急性冠脉综合症，建议造影支架，病人不愿安装支架。后感觉入院后用药点滴稍好，汗出少些，但还是疼。于是开方瓜蒌薤白半夏汤：
处方：瓜蒌皮30g、薤白30g、半夏30g、元胡30g、五灵脂20g（包）、生蒲黄20g（包），加姜枣同煎，黄酒和水各半，2付。先吃2付，结果一剂痛定。后又吃3付。
二诊：此时医院检查结果出来CK—MB升高，心肌酶轻度升高，64排CT报告“前降支中段非钙化斑块，伴管腔重度狭窄；前降支远段心肌桥，前降支、左旋支多发钙化斑块，伴管腔轻度狭窄。”
病人面诊：左脉弦滑，脉管粗糙，左寸如豆隆起，右脉洪滑，右尺弱，舌淡暗润，少汗，少饮，尿量正常，起夜一次，双手干热，轻度暴皮，双手腕褐斑多，面色萎黄，大便日一次畅，上楼无气短（之前上楼气短），时有心悸，头眩，血压110/65—75mmHg。老年腿病关节炎。药前夜间胸痛。
处方：瓜蒌皮30g、薤白15g、当归15g、半夏15g、海藻30g、黄连15g、黄芩15g、黄柏15g、桃仁15g、杏仁10g、元胡30g、益母草15g、生牡蛎（先煎）50g、川芎15g、桂枝15g、黄芪30g（炒）、白芍30g、苍术30g、炒杜仲15g，10付（加生姜5片，大枣六个）。
另：三七60g、水蛭60g、琥珀60g，打散每天冲服6g。
再诊:患者儿子来诊，说老太太感觉效果很好，原话是“一天比一天好”，看看能不能接着吃，嘱守方续服10剂。
这个时候急性发作过去了，要解决很多问题了，就不是单纯瓜蒌薤白白酒汤能全部解决，但是不能离开它。
按语：大家看了经方都很认可，但是这个方子估计都不认可，是我习惯用药了，不敢说有什么神奇的地方，但是效果很好。
桃仁、杏仁、元胡、益母草、黄连、黄芩、黄柏是我常用对药，生牡蛎、黄芪、白芍、炒杜仲是为了补虚（因为眩晕）。苍术30g一是为了防止腹泻反应，二是根据患者舌象而加，结合炒杜仲还可针对老年腿病关节炎。
医案2：张某，女，58岁。糖尿病史15年，打胰岛素中（国产苏州的什么牌子早午晚各35u，这用量太重了，让他改诺和灵了）。胸背闷痛伴汗出，Holter室上性、室性早搏和阵发室上速，心电图V1V2病理Q波提示陈旧心梗，256排CT心脏血管未见异常（这个有意思吧）。端坐喘息、下肢浮肿、心悸、胸闷不能在胸口上盖被，登楼气短，大便1—2天一次等等。
处方：瓜蒌30g、薤白30g、半夏30g、桂枝15g、元胡30g、川楝10g、五灵脂20g（包）、生蒲黄20g（包）、细辛3g、生麻黄3g、生白芍30g、枳实15g、厚朴15g、酒大黄15g，6付。
（麻黄3g够了，细辛3g不够，但是这个患者在外自己抓药，细辛量大了不给抓，如果问为什么，药店来一句“有毒，超量了”患者立马不吃你药了。遇到过这情况，她还不是我铁杆患者所以只用了3g。）
再诊：胸痛消失未发，一口气上4楼不用休息（家住4楼），原来一层一休息，大便日一次畅快。另外主述平素其他症状，心热不能盖被，失眠，小便不畅，起夜频，夜间小腿肚子疼明显。
原方+生牡蛎50克、茯苓30克、黄连10克、焦栀子10克。
请大家注意这两个患者病情不同，用药不同，药物炮制不同。比如瓜蒌变化，白芍炮制变化、姜枣变化。
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