本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2020,36(10):930-935
DOI：10.19538/j.fk2020100106
【引用本文】鲁永鲜.阴道植入网片与自体组织修补的临床效果比较［J］.中国实用妇科与产科杂志，2020,36(10):930-935.
作者：鲁永鲜
作者单位：中国人民解放军总医院第四医学中心，北京 100048
电子信箱：yongxianlu@sina.com
盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）是女性常见良性疾病，但对患者生活质量可产生严重不利影响。预计到2050年，POP患者人数还将增加50％。美国女性至80岁时POP手术风险为13%，每年因POP行手术治疗者达30万例。我国成年女性POP发病率为9.6%。POP行自体组织修补后再次手术率达30%，降低脱垂术后复发、减少再次手术率一直是我们需要面对和亟待解决的问题。19世纪下半叶德国外科医生 Billroth首次提出和使用了人工移植物修补腹股沟疝。到1900年，Witzel在疝气治疗中使用了第一个银丝网。直到20世纪60年代外科医生才开始使用合成网片修补疝气。第二次世界大战时第一代合成尼龙网片被广泛应用，但因其拉力强度持续时间短，感染后必需取出而停用。1960年美国医生Usher发明了聚丙烯（PP）网片治疗腹股沟疝，给腹壁疝外科带来了革命性变化。之后网片上市并应用在了多个外科领域，妇科医生也开始借鉴疝修补原理，将网片用于POP手术中，希望能加强盆底支持改善手术效果。Moore等在1955年首次报告了应用钛网修补膀胱膨出。之后几十年，PP网片被用在了单腔室脱垂修补和尿失禁阴道无张力吊带治疗中。美国强生公司在2001年率先设计出了治疗POP的PP网片套盒，并得到了FDA的上市批准。接着各公司相继推出了不同的治疗POP的手术套盒，并迎来了经阴道植入网片（TVM）治疗POP的高峰。2010年美国30万例POP手术患者中有10万例使用了网片，其中75 000例是经阴道完成的。然而，随着PP网片的应用，其独特并发症也逐渐显现，导致FDA在2008和2011年连续2次对TVM在POP治疗中的应用提出了警告，认为TVM的并发症并不少见，与经阴道自体组织修补（vaginal native tissuerepair，VNTR）相比，未能证明其有可接受的长期效益风险比，并自2017年调整TVM为“Ⅲ类医疗器械”（最高风险级别）。FDA 于2019年在“522研究”结果尚未完成时又命令所有TVM制造商停止在美国销售和分销其产品，这引起了业界内极大的争议。由于目前还鲜有关于TVM治疗POP的高质量、长期随访研究报道，本文将就近年来有关TVM与VNTR治疗POP近远期疗效、并发症、对性功能影响、复发和再次手术率之间比较的相关文献结果报道如下。最近有2篇采用Clavien-Dindo外科并发症严重程度分级系统评价TVM短期手术并发症的报道。Ⅱ度轻度并发症包括在门诊取出线头或网片及术中不需要改变术式的外科损伤修补；Ⅲ度严重并发症包括中断手术，停止放置或取出网片，需要手术内镜、放射学干预等；Ⅳ度严重并发症则涉及患者生命危险甚至死亡。Besser等对2013年1月至2015年12月行TVM（Elevate Prolapse Repair System；AmericanMedical Systems，Minnetonka，MN，USA）手术治疗的35例（31.5%）POP患者和同期行VNTR手术治疗的76例（68.5%）POP患者围手术期及术后4～6周发生的并发症进行了比较分析。并发症分为轻度（Ⅱ级以下）和重度（Ⅲ级以上），VNTR组在住院时间及手术出血量方面明显短于和少于TVM组，但在轻度和重度并发症发生率方面两组无明显差异。TVM组和VNTR组中分别有5例和7例重度并发症，前者包括尿潴留3例、血肿和出血再次住院各1例；后者包括排尿困难2例、血肿1例、再次住院3例和有生命危险者1例。他们提出患者的体重、年龄和手术时间与并发症发生显著相关，并且是重度并发症发生的独立危险因素，而是否同时进行子宫切除与并发症发生关系不大。该研究表明在近期并发症方面，TVM与VNTR是一样安全的，在过去10年中人们高估了TVM的并发症。Fritel 等对2017—2018年法国13家公立医院1873例尿失禁和POP手术治疗患者平均随访7个月发生的严重并发症情况（即Clavien-Dindo Ⅲ度以上者）进行了分析。其中行TVM手术患者391例，单独前、后壁植入网片分别为161例和47例，前后壁均植入网片316例；行VNTR手术患者174例，包括17例阴道封闭术。在6个月随访中，TVM组和VNTR组严重并发症发生率分别为2.8%和1.7%，两组之间无明显差异。POP手术治疗后发生严重并发症的21例患者中，8例发生在术后48 h内，其中5例膀胱损伤、3例血肿；停止植入或因疼痛取出网片者4例，其中1例因术后1 d发现网片膀胱暴露发生疼痛和排尿梗阻而取出，3例因血肿回手术室止血（VNTR组2例、TVM组1例），且需要输血及转入ICU治疗；无因并发症死亡者。作者认为，即使在POP手术中使用网片，短期严重并发症也并不常见。2 两者近中期主客观效果、复发率、网片质量及对性功能影响的比较
2.1 两者近中期主客观效果和复发率的比较 Maher等于2016年对37项随机对照试验（合计4023例患者）结果进行系统综述，评价了TVM与VNTR修复POP的安全性和有效性，结果显示：TVM组患者修复后1～3年脱垂感知率、再次手术率和脱垂复发率均低于VNTR组；但还没有足够可靠证据提示TVM组患者有更好的生活质量。同年，他们又对33项随机对照试验（合计3332例患者）结果进行系统综述，评价了3种不同术式修复前壁脱垂的安全性和有效性，结果显示：TVM组患者（949例）修复后1～3年的脱垂感知率、再次手术率和脱垂复发率均低于VNTR组（906例），分别为13%vs. 18%～30%、2% vs. 2%～7%和13% vs. 32%～45%；但在手术时间、术后新发尿失禁和膀胱损伤率方面TVM组高于VNTR组，且TVM组因综合原因（如脱垂复发、新发尿失禁和暴露）而导致的再次手术率高于VNTR组。故分析结果认为，尚无足够证据支持前壁修补使用TVM，不推荐TVM手术作为一线治疗术式，使用前需向患者做充分的知情告知。Glazener等报道的在英国35个中心进行的PROSPECT 研究2年随访结果显示：除网片暴露外，TVM组和VNTR组在脱垂症状、生活质量评分及术后严重并发症发生率方面都无显著差异，TVM组网片累计暴露率为12%，但绝大多数暴露是无症状和面积＜1cm2者；2年内两组再次手术率均为6%，6个月到2年时的再次入院率均很低（0～4.2%）。因2年研究结果未显示出TVM组在脱垂症状、解剖学结果、严重不良反应（如感染、尿潴留、性交痛或其他疼痛）上优于VNTR组，故作者认为还需进一步行长期的疗效研究，以确定那些有可能从TVM手术中获益的人群及TVM手术高风险的人群。长期随访在确定网片益处和严重并发症上有至关重要的意义。Schimpf等对38项随机对照试验进行荟萃分析结果也表明，TVM在修复前壁脱垂的主客观结果均优于VNTR，但在修复顶端和后壁脱垂未显示出优势，网片侵蚀发生率36%，但再次手术率低。Chang等报道了111例重度POP患者采用TVM（UpholdTM 阴道支撑系统）治疗18个月的结果，其中22例（19.8%）同时切除了子宫，81例（73%）未行子宫切除术，结果手术客观成功率97.3%，网片暴露率低至1.8%，作者认为UpholdTM 阴道支撑系统网片面积小、术中采用缝合器缝合创伤小、多数患者保留了子宫是此研究获得高成功率的原因。Altman等同样进行了TVM（UpholdTM阴道支撑系统）治疗POP的多中心前瞻性单队列研究，随访1年结果显示：207例患者中轻度和严重并发症发生率分别为9.7%和4.3%，主客观成功率分别为91%和94%，结论为UpholdTM阴道支撑系统在治疗阴道顶端脱垂上可提供满意的解剖学结果和症状的缓解，但严重并发症发生率与其他阴道网片套盒不相上下。Aubé等在2000—2013年进行的一项有关334例不同成品套盒TVM治疗POP有效性的前瞻性研究结果表明，3～5年随访中，再次手术率11.1%（37例），其中因脱垂复发和网片暴露者分别为5.1%（17例）和6%（20例），总体主观满意率达98.8%。尽管FDA对TVM提出了警告，但与VNTR相比，TVM减少了脱垂复发和再次手术率以及对脱垂的感知率，且在有性生活患者中超过一半者感觉满意。TVM手术成功与手术医生的技巧、手术量密切相关。
2.2 轻质与重质网片的比较 上述结果均来源于中、重质网片的资料，新近上市的轻质网片还未得到足够的随机对照试验验证。Duport等报道了采用六翼无张力经阴道轻质网片（22 g/㎡，OPUR prosthesis，Abiss Saintetienne，France）修复前中盆腔器官脱垂的效果，311例患者平均随访33个月，TVM手术成功率在前壁和顶端脱垂患者中分别为97% 和96%，主观满意度也明显改善。作者认为经骶棘韧带的网片翼加固了顶端的支持，而经闭孔的网片翼则加强了阴道旁缺陷的修补。并发症包括2例慢性疼痛、2例膀胱损伤和23例出血。网片暴露率1.3%，明显低于通常报告的10%～19%，这与医生的手术技巧、术中的黏膜注水全层分离、轻质网片及其单丝编织方式有关。Dykes等研究了同一队列使用2种不同重量TVM修复后脱垂复发和网片暴露情况，平均随访6.4年。在2005—2009年使用了50 g/㎡的大孔径PP网片（IntePro®），2009年后使用的是25.2 g/㎡的IntePro Lite®网片，共158例患者植入了218张网片，88例共113张网片完成了复查，其中21例（23.9%）进行了24次进一步的手术。两组解剖学复发率无明显差异，网片暴露发生的平均时间为2.8年，但随时间延长，脱垂手术成功率有所下降，网片暴露率有所增加。共18例24个暴露部位，轻、重质网片的暴露率分别为4例（6.6%）和14例（51.9%），且所有的脱垂复发及二次暴露事件都发生在重质网片组。结果表明，轻质网片暴露率明显低于重质网片，并提出轻质网片有可能成为治疗脱垂复发可选择的一种材料。
2.3 两者对患者性功能影响的比较 TVM另一个值得关注的问题是网片在阴道壁的暴露、皱缩、影响组织弹性及对患者性生活的负面影响。Rahkola-Soisalo等研究探讨了UpholdTM 阴道支撑系统对POP患者生活质量的影响，207例有或无膀胱膨出症状的顶端脱垂患者接受了手术，结果显示：在1年的随访中，大多数患者术后生活质量总体改善；与同时行前壁修补组患者相比，单用UpholdTM阴道支撑系统组患者脱垂相关烦恼的风险增加；总体性交痛发生率术后有下降；术后1年时，其他主观症状无变化，但性交痛评分明显变差，原因主要来自患者的配偶。作者认为术后1年性交痛的原因不一定与TVM有关，而是与脱垂手术本身有关。Jha等对14篇关于POP患者行VNTR手术前后性功能评价的文献进行系统综述和Meta分析，结果表明手术后性交痛有明显改善，总比值比至少2.5倍于恶化的机会。其中8项关于POP患者行VNTR术后性交痛的研究中，明显改善者47%、无变化者39%，两者是变差者（18%）的4.8倍，故作者认为VNTR可明显改善性功能及减少术后性交痛。Liao等最近对2种手术方式影响患者性生活情况进行了Meta分析，17个研究共2976例研究对象，每组1488例，平均随访3个月，每例至少有1个腔室使用了网片，10个研究评价了脱垂术前术后性交痛情况，TVM与VNTR组术后性交痛及新发性交痛发生率分别为10.3%、9.4% 和9.9%、9.0%，两组间无显著差异。其中5个研究368例采用了PISQ-12评分，盆腔器官脱垂/尿失禁/性生活简表问卷上两组之间也无明显差异。作者认为，目前的Meta分析未发现TVM比VNTR对性生活影响大，性交痛在两组均可发生。
网片的长期治疗效果及并发症是亟需研究及关注的问题。现已有多篇关于TVM长期疗效及其与VNTR对比的总结与报道。Rahkola-Soisalo等和da Silveira等近年分别发表了TVM与VNTR对比的5年长期随访研究。前者报告了UpholdTM阴道支持系统治疗症状性阴道顶端脱垂伴或不伴前壁修补的结果，在24个医学中心共164例患者完成了5年随访，5年时效果极佳者（盆腔器官脱垂量化分期＜2期）达到83.3%，生活质量改善者78.8%，总体性生活满意度在术后1年有明显改善；在随访期间，19.7%的患者经历了再次手术，其中最常见的是尿道中段悬吊带术（38.4%），其次是脱垂相关手术；3例患者因疼痛取出网片；有疼痛症状的患者例数从1年到5年总体上有所下降，但有3例患者尽管进行了治疗，仍持续剧烈疼痛。本研究表明，在使用UpholdTM阴道支撑系统进行阴道顶端脱垂手术的女性患者中，5年后的主观和客观结果均很满意。后者则报告了一项网片与自体组织修复重度POP的多中心、随机对照5年的随访结果，122例重度POP患者被随机分配到自体组织组（59例）和网片组（63例）。经过5年随访表明，在治疗重度POP、尤其是阴道前壁和多腔室脱垂方面，网片组的效果及对生活质量的改善方面均明显优于自体组织组，尽管网片组有更多并发症，但自体组织组复发率更高，最终两组的再次手术率无显著差异。Lo等对比了经闭孔不可吸收性前壁网片（AVM，perigee System，114例）与单纯前壁修补（AC，72例）联合骶棘韧带固定术（SSF）治疗重度POP 5年的随访结果表明，总体主客观治愈率AVM组明显高于AC组（90%和88% vs. 73%和70%），表明联合SSF，AVM在主客观结果上都优于AC，网片并发症率低，临床可以接受。Schiavi 等对151例自体组织修补后盆腔脱垂（直肠前突）随访64个月，性功能影响结果提示：85例（56.3%）术前有规律性生活，其中18例（21.2%）有性交痛，到平均随访时间时，130例（86%）有规律性生活者中，4例（3.1%）有性交痛，其中2例为术后新发者，PISQ-12评分从术前30.12增加到了术后的38.62，术前术后差异显著。作者认为传统自体组织后壁修补对性功能是有益的。Curtiss等、Allègre等和Pécheux等则最近分别报道了平均随访6.5年、7年和8.5年的结果。Curtiss等报告了治疗脱垂复发者中两者的比较，48例采用Perigee网片，25例采用VNTR作为对照组，6.5年随访中，TVM在阴道前壁修补中满意度明显高于VNTR。Allègre等则对TVM组39例、VNTR组36例分别进行了7年随访，结果TVM组未显示出更好的功能结果，7年随访中虽没有减少再次手术率，但却减少了解剖学上的复发率，除了TVM的网片暴露问题，在疼痛和性交痛方面与VNTR组无明显差别。Pécheux等报道了349例采用Prolift套盒的TVM平均随访8.5年的结果，因网片并发症，包括暴露、感染、皱缩需再次手术者占4.3%，因新发尿失禁、脱垂复发再次手术者分别为5.7%和7.2%，多发生在仅做后壁网片修补者中，而全盆腔Prolift的复发率仅4%。由于86.7%的患者仅单独做了前壁或后壁修补，结果发现复发多发生在未用网片的对侧，故作者认为尽管网片被从市场撤出，TVM还是一种治疗POP的安全、有效术式，外科医生经过训练和小心谨慎实施手术可降低TVM并发症发生率。我院对42例脱垂复发者采用顶端悬吊及阴道壁加用网片再次手术治疗，其中前后壁放置网片分别为25例（60%）、3例（7%），达到了阴道顶端及前后壁的良好复位，平均随访5.3年，顶端和后壁客观成功率100%，前壁客观成功率93%，主观满意度95%，无一例再治疗者。我们认为顶端悬吊加阴道前后壁网片修补对脱垂手术复发者是行之有效的术式。尽管2019年FDA宣布在美国停止销售用于治疗POP的TVM产品，但有些外科医生仍会继续为某些有选择的前壁和顶端POP患者提供TVM手术。美国2019年POP临床实践指南指出，TVM手术限于：（1）可以证明使用网片的好处大于弊端的高风险个体，例如复发性脱垂（尤其是前壁或顶端）。（2）患有需避免更具创伤性和较长时间开放性和内镜手术的内科并发症的患者。（3）同时应在复习了手术利益风险比和讨论了还有其他修补方法并提交知情同意书后才能实施。上述研究表明，两者的围手术期及短期并发症相当，虽然网片并发症增加了再次手术率，但两者总体再次手术率差异不大。网片在阴道前壁、顶端和多盆腔脱垂上明显降低了术后复发率，未对性功能有不利影响。轻质网片可降低网片相关并发症。如适应证选择恰当及医生训练有素，TVM手术仍是一种安全有效治疗POP的术式。（参考文献略）
