复杂的区域性疼痛综合征 | 脑卒中偏瘫患者肩手综合征的疼痛康复
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文 | 郭凯雯 张康 张思远
概述
复杂区域疼痛综合征（Complex regional pain syndrome，CRPS）I型和II型是神经性疼痛疾病，其发展为对创伤性病变或神经损伤的夸大反应，通常影响四肢，或作为中风，脊柱病变等远期预后过程的后果。
中风后上肢的CRPS被称为肩手综合征（shoulder-hand syndrome，SHS）。SHS的发病和严重程度似乎与卒中的病因，运动缺陷的严重程度和恢复、痉挛和感觉障碍有关。另一个重要的病因是盂肱关节半脱位。
该疾病的病理生理学尚不清楚。据推测，局部神经源性炎症是CRPS初始阶段存在的水肿，血管舒张的基础，导致髓质兴奋性增加（中枢致敏）。另一个重要因素是中枢神经系统的重组，特别是影响了初级躯体感觉皮层。交感神经的核心作用目前存在疑问。
中风后CRPS的诊断似乎比其他病理情况更复杂，瘫痪的上臂经常出现疼痛，水肿，热量和触觉改变以及轻度营养不良的皮肤。治疗可以是非药理学的，药理学的，心理疗法，局部麻醉，神经调节和交感神经切除术。
在任何情况下，几乎没有证据支持通常用于治疗或预防CRPS-SHS的干预措施的有效性。有效治疗的关键无疑在于一个专业的多学科团队，团队通过协调和激励，并通过个性化治疗来治疗疾病。
肩手综合征又称反射性交感神经营养不良综合征，是脑血管病偏瘫常见的并发症之一，常于脑血管意外发病后1-3个月内发生。患者主要表现为肩关节及手部肿痛、活动受限或伴有皮色改变。一般分为III期，I期肩手综合征患者持续约3-6个月，此时如果没有及时发现并采取有效治疗，会很快转入II期、III期，一旦进入III期，将无法控制病情，可能落下终身残疾。
为什么偏瘫患者会出现肩手综合征呢？
一般认为其发生机制是脑血管病后皮质和皮质下部或传导束受损，引起血管运动神经麻痹，导致局部水肿；一种突然的机械性原因引起原发性水肿或创伤后继发性水肿，而肌肉泵的作用减弱，不能消除水肿，水肿、疼痛、关节活动受限及交感神经系统的作用随后形成恶性循环促成肩手综合征的发生。
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肩手综合征表现
肩手综合征主要表现为患者患侧肘、肩、手指疼痛，手指僵硬、多汗、皮肤颜色以及温度受到影响而改变，患者的关节活动也受到阻碍。
I期：急性期，肩部疼痛、活动受限，常伴指、腕关节的疼痛；手指大多保持轻度屈曲位，且屈曲的可动范围受限；手部肿胀、皮肤潮红、皮肤温度增高等血管运动性改变；腕关节活动尤其是屈曲时疼痛加重。
II期：营养障碍期，肩手部疼痛、肿胀、活动受限症状持续或加重然后逐渐减轻，手及上肢皮肤菲薄、皮肤温度降低；手部小肌肉明显萎缩,手掌筋膜肥厚。
III期：肩手部疼痛减轻或消失，手部血管运动性改变消失，而肌肉萎缩明显，形成挛缩畸形；但不典型的形式也可只表现为其中的某一期或受累的肢体远端或近端的某一部分。
诊断
肩部静止或活动时出现疼痛；
手和腕部水肿；
手部血管舒缩功能改变（皮肤表面变红，皮温升高）
腕、掌指关节、指间关节触痛。
上述肩和手的症状全部出现为临床确定的肩手综合征,若仅有手部症状而肩部不受累或仅出现手部肿胀伴掌指关节和/或腕部触痛为临床可能的肩手综合征。
疼痛的产生
目前，脑卒中后SHS的疼痛机制尚未明确，主要涉及区域性神经(组织)炎症假说和中枢的异常感觉整合等。
研究发现，肩手综合征发生后。脑干网状结构下行抑制系统对躯干投射系各水平均有抑制作用。神经损伤后这种紧张性抑制作用减弱，长时期疼痛使躯体感觉系统对疼痛敏感性升高，而脊髓中P物质释放可致前角细胞长时间去极化。皮质电位变化均可使SHS影响患肢乃至健肢运动功能恢复。
针对疼痛引起的病理改变，我们在设计手法康复时，一方面维持正常的关节活动度，另一方面，所有运动均在不引起疼痛的前提下进行。
疗效评定标准
《脑卒中的康复评定和治疗》疗效评定
治愈：关节疼痛消失，主动、被动活动达正常范围，无痛感，水肿消失，无手的肌肉萎缩。
显效：关节疼痛减轻，关节活动轻度受限，水肿基本消失，手的小肌肉萎缩不明显。
有效：关节疼痛稍好转，关节活动受限明显，仍有水肿，手的小肌肉萎缩不明显。
无效：患者体征、症状没有明显的改善，手部肌肉的萎缩现象逐渐加重，关节活动受到很明显的限制。标准化（量化）评估
采用休息状态视觉模拟评分(resting state visual analogue scale，R—VAS)和被动运动视觉模拟评分(passive movement state visual analogue scale，P—VAS)评定患者上肢的疼痛感受；
骨扫描
卒中后复杂区域疼痛综合征的三期骨扫描结果被解释为正常，排除CRPS和复杂区域疼痛综合征（CRPS）。箭头指的是受影响的一侧。
超声检查和干预
在卒中后CRPS的临床诊断后也进行超声检查。通过使用5至12 MHz（Voluson i; GE，WI）线性阵列换能器进行超声研究，以评估腕部疼痛和肿胀。
要求患者前臂内旋，手腕腱鞘的横截面面积（CSA）在尺骨茎突远端水平测量，并直接由沿回声边界连续跟踪计算。使用无菌技术将1mL的40mg曲安西龙注射到腱鞘中。
康复治疗目标
减轻疼痛和水肿促进患者上肢功能、手功能、手指功能、日常生活活动能力（ADL）的康复
治疗计划
体位摆放
无论患者处于何种体位，均要注意良肢的正确摆放，避免长时间手下垂，避免腕部屈曲，减轻及消除患者手部的肿胀。保证患者每天 24 小时腕关节背屈，手指伸直并外展。如果患者患手肿胀明显，可采用上翘夹板使腕关节保持背屈位，以利于静脉回流。
坐位时，其上肢要置于前面的桌子上，保持腕关节背屈。当患者坐轮椅在医院内活动时，应在轮椅上放一桌板，或保证患者的手不悬垂在一边。仰卧位时，患者患侧肩胛骨下方要垫上枕头，患侧的下肢也要垫上枕头，掌心向上，呈伸展状；患者的患侧上肢也要伸直有支撑，保持掌心向前伸位；患侧卧位时，患者的患侧上肢要伸直、掌心向健侧、肩胛骨要前伸。
早期应适当应用肩吊带，以防肩关节脱位，并应防止肩关节的过度牵拉。
压迫性向心缠绕、肌肉效贴
对肿胀的手指可采用向心性压迫缠绕法，通常是用直径 1-2mm 的线由远端向近端缠绕手指，缠绕开始于指甲处，并作一小环，然后快速有力地缠绕至指跟部不能缠绕为止，缠完后治疗师立即从指端绳环处迅速拉开缠绕的线绳。从拇指开始，每个手指都缠一遍，最后缠绕手掌。该方法简便安全。
减轻肩部疼痛贴法：采用X 型贴布(自然拉力)；摆位为站立位，患肩自然下垂， 内旋位，屈肘90度，前臂旋前，用健手托住患手；中部锚固定于肩部疼痛点，尾向两端延展
减轻手部水肿促进腕伸肌群收缩的贴法：采用爪型贴布(自然 拉力)；摆位为坐位或仰卧位，手臂旋前放于治疗床上，手腕悬于床缘，腕自然屈曲位；锚在肱骨外上髁， 沿腕伸肌群延展，尾从手背延展绕过指间。以上贴扎一次持续3天，2次之间休息1日，持续3周，共进行6次贴扎。
运动治疗
一旦生命体征稳定，立即开始进行床上适当的被动和主动运动，尤其是肩关节外展、外旋和腕、指关节屈伸。镜像运动被认为是一种有效的治疗方法。
（1）主动运动
治疗中尽可能让患者做主动运动，即使手完全瘫痪，也应结合有主动功能的肌肉进行锻炼。例如让患者仰卧或者坐位，上肢保持上举，但上举应维持不超过90度的范围，往往能刺激伸肘肌活动。肌肉收缩为减轻水肿提供了良好的泵的作用。
任何可以刺激患肢功能恢复的活动，特别是抓握活动，都可以应用，如在治疗师帮助下拧毛巾，抓握木棒再放松。在疼痛和水肿消除之前，不要做伸肘负重练习，这些活动可促进综合征的发生。应避免任何能诱发疼痛的活动和体位。
（2）被动运动
小心地进行肩关节的被动运动可以防止出现肩痛，手和手指的被动活动也应该非常轻揉，不应引起疼痛。在手水肿时，治疗量要适当控制，治疗师应在患者仰卧位，上肢上举有利于静脉回流的情况下进行活动。水肿减退，疼痛减轻后关节活动度会很快恢复
作业治疗
根据患者功能障碍的程度、性质以及范围，进行功能性作业训练，比如：磨砂板、木钉盘、套彩牌、功率自行车、滚筒等等。
物理治疗
（1）冰疗
冰与水按 2：1 混合后放入容器内，将患者的手浸泡 3 次，两次浸泡之间有短暂的间隔，治疗师的手一起浸入，以确定浸泡的耐受时间。该方法可以消肿、止痛、缓解痉挛，但应注意避免冻伤和血压升高。
（2）冷水-温水交替浸泡法
可有效促进血管收缩以及微扩，改善交感神经的紧张性。取50度的温水一盆，另外10度左右的冷水一盆，先将患手放在温水里浸泡10-15 min，拿出来放在冷水里浸泡10min，照此方法，每天早晚各一次。
（3）物理因子疗法
经皮神经电刺激、光疗、超声波疗法、温热磁场治疗、电反馈治疗、气压治疗，以及早起矫形器等等，都具有良好的治疗效果。
经皮神经电刺激的应用
（4）TENS是一种经典、无创的镇痛方式
作用机制：TENS可促进中枢神经系统内源性镇痛物质的释放，发挥镇痛作用，同时长时间的刺激引起的肌肉挤压使得血液循环加快，局部水肿减轻，致痛物质也随血流被带走。
治疗方法：将贴片置于疼痛部位，强度为20Hz左右。
药物治疗
（1）类固醇激素和非甾体类抗炎药；
（2）钙通道拮抗剂；
（3）兴奋性谷氨酸（NMDA）受体拮抗剂和γ-氨基丁酸（GABA）受体兴奋剂；
（4）其他还有α-神经节阻滞剂、抗惊厥药物、神经安定药物、降钙素等。
中医疗法
（1）中药熏洗：将药物直接作用于患部，热能使皮肤腠理疏松，药物更加有效地通过皮肤黏膜吸收，深入肌表腠理、脏腑、通过药物和温热双重作用，达到活血化瘀、调和气血、通脉止痛的疗效，并避免内服药物对胃肠的刺激。
（2）针灸疗法：疏通经络，调理气血，减少患肢水肿和疼痛。根据患者病情需要，在毫针针刺基础上灵活采用温针、电针、火针、穴位注射等方法。
神经阻滞及手术方法
交感神经封闭和切除被认为是目前治疗肩手综合征最有效的方法之一。交感神经阻滞方法包括星状神经节阻滞和外周交感神经阻滞，常用药物有0.2%利多卡因和布比卡因混合液，胍乙啶、利血平也有良好疗效。
经交感神经阻滞等非手术治疗效果不佳者可考虑交感神经切除术，包括药物性切除（主要用6%碳酸和50%乙醇促使神经变性，中断交感神经冲动）和手术切除。